【概述】

1963年陳中偉、錢允慶等在世界醫學史上首先報告一例右腕上2.5cm完全離斷肢體再植成功，該患者康復治療後右手功能恢復良好。Malt和Mckhann 1964年也報告了他們在1962年5月對一例12歲男孩上臂部再植成活。1965年Kleinert手指血管吻合成功，同年Harry Buncke成功地進行了兔耳再植和猴拇再植的實驗研究。1967年，陳中偉、Komatsa、Tamai等相繼報告斷指再植成功。斷肢再植成功的經驗表明，人體部分組織和器官離斷後，在一定條件下利用顯微外科技術重建其血供從而使它回歸機體，這是一個重要的醫學概念突破。自從1963年我國第一例斷肢再植成功以來已近40年，我國在斷肢(指)再植領域始終保持著世界先進水平。

【治療措施】

（一）術前準備和麻醉

1.糾正休克　除一般準備外，首先糾正休克。斷肢傷員往往因大量失血而有休克，應立即糾正，同時積極準備手術，待血壓正常時方可進行手術。如不完全糾正休克就進行再植，可威脅傷員的生命。血壓低也使吻合的血管易栓塞。

2.麻醉　在上臂宜用連續臂叢麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小時麻醉作用，必要時可重複注射。如用布比卡因可獲得更長的麻醉時間。在下肢宜用硬膜外麻醉。

（二）清創術

做好完善和徹底的清創術預防感染，是手術成功的關鍵之一。清創要求較一般外傷更為嚴格。如損傷污染不嚴重，傷後6小時內徹底清創，預防感染是可靠的。徹底清創與保留肢體長度二者是矛盾的統一體，為了保留肢體，就必須徹底清創。否則一旦發生感染，將危及肢體，甚至危及生命；但也不應過多的去除可成活的組織，造成肢體過短，影響功能。

清創時對各種組織的處理：

1.皮膚　按一般原則洗淨皮膚及傷口。環形切除皮緣，去除多少應根據傷情，撕脫或挫傷的皮膚應完全切除。

2.肌肉、肌腱　嚴重損傷的肌肉應予切除。肌腱較堅韌，多數為表面污染，切除要慎重，一般只切除斷端末端。對不需縫合的肌腱如指淺屈肌腱，應多切除一些，以預防術後粘連。

3.神經　修復神經是恢復肢體功能的重要環節。不可輕易切除神經組織，以免影響對端吻合。神經一般也是表面污染，洗淨後暫不切除傷部，待縫合時再決定去除多少。對挫傷未斷的神經，慎勿切斷，觀察恢復或二期處理。

4.血管　在斷肢的平面，根據解剖，找出擬吻合的動、靜脈，只剪除污染較重部分，待吻合血管時再作進一步清創，用小動脈夾夾住斷裂端或細線結紮、止血并作為標誌（圖1，2）。

（三）斷肢灌注

清創後再對斷離肢體進行灌注。先用肝素生理鹽水，再用新鮮肝素血液。在斷手用血約50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有：

1.衝出代謝產物及小血管中的凝血塊，有利於提高血管吻合效果和減少中毒現象。

2.擴大痙攣關閉的小血管和毛細血管網，恢復毛細血管的虹吸作用。

3.用肝素血灌注，可提供斷肢營養，延長離體組織生存時間。

4.可以判斷斷肢血管網的流通情況。斷肢血管正常時，灌注後凹陷的指（趾）腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網受損，則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當。

（四）骨關節的處理

1.縮短骨端　主要目的是為了清創和便於神經、肌腱和血管的修復。去除多少應根據組織傷情決定。但至少要達到神經及肌腱能對端吻合，以及縫合皮膚時沒有張力。

2.骨折固定　固定骨折時盡量少剝離，盡量不用鋼板等較大異物，以免骨折不連接和感染後不易控制。一般宜用髓內釘或克氏針、螺絲釘固定，骨膜剝離少，癒合較快。

（1）前臂尺橈骨骨折宜用鏽鋼針（釘）作髓內固定。

（2）斷腕　腕關節多已破壞，可鋸去部分尺、橈骨，尺骨宜短1厘米，以利恢復前臂旋轉功能。如作腕關節融合術，可將舟骨去除軟骨面後與橈骨融合於腕功能位，縫合關節囊，可保留部分腕部活動功能。

（3）遠側斷掌　一般有掌骨頭骨折，應盡可能保留關節面，修整骨端後，用克氏針暫時固定示指及小指近節指骨於相對掌骨，以恢復手的支架。2～3周後拔去克氏針以恢復掌指關節的活動，切不可融合掌指關節。

（4）小腿中下部斷肢　如脛骨為斜形或修整後形成斜形骨折面，用二枚螺絲釘固定，或用較細的髓內釘分別從內外踝處打入脛腓骨，固定骨折。

（五）縫合肌腱。根據遠近側肌腱的長度，適當修整殘端，並有意識地使其長短有參差不齊，使縫合處不在一個平面，以減少縫合處粘連，有利於功能恢復。

在前臂、腕部和掌部斷離，準確地和較完善地縫合相對應的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不縫指淺屈肌，以防與指深屈肌粘連。

肌腱縫合方法　由於時間緊迫，有許多肌腱需要縫合，宜用簡單，快速而有效的方法縫合。一般用4或7號絲線，做「雙十字」縫合法，多數取得良好效果。

（六）修復神經　神經的恢復極為重要，是關係到再植肢體有無良好功能的問題，因此要強調在初期手術中妥善地修復。如神經長度不夠，可適當游離、屈曲關節或神經移位，以求達到對端吻合。吻合前要求將神經用利刀每次切除少許，直到正常組織切面。如神經缺損較大，則以能做到對端吻合為主，即使斷面不夠健康也可接受。

（七）動脈和靜脈的修復　作好血管修復是肢體能否成活的關鍵。

1.首先應作好血管本身的清創　挫傷部分表現為栓塞，內外膜下有血斑和內膜分離等，都應切除。血管修復固然以對端吻合最好，但如保留損傷部分，將造成該處血管栓塞而失敗，應完全去除病變部分，不應姑息。如血管清創後缺損過大，可採用自體靜脈移植，效果良好。

2.移植靜脈的管徑問題　宜根據肢體損傷部位，選擇健肢小腿或股部的大隱靜脈移植，如損傷血管較粗，應取用上部大隱靜脈，用生理鹽水擴張至需要的管徑。

由於靜脈瓣向心開放，注意移植於動脈時要倒置，移植於靜脈時要順置，不要弄錯。

3.縫合方法　如修復的血管管徑較大（2mm以上），可採用二或三褥式定點連續縫合法。褥式定點只縫少許血管的全層，不致造成管徑的縮小，可使內膜對合較好。對管徑小的血管，如掌淺、深弓、指總動脈、靜脈，則用8～11-0尼龍線間斷縫合6～8針。

4.縫合材料　可用7～9-0尼龍線或人發作縫合材料。通過實驗和臨床實踐證明，用頭髮縫合2mm以上管徑的四肢血管，創傷和反應很小，操作方便。

5.修復動、靜脈的比例　在正常情況下，肢體在不同平面多由1～2條動脈供血，由數條較大靜脈和許多小靜脈及淋巴管完成回流。斷肢再植後，往往有靜脈回流不足，出現供血與回流的不平衡。儘管術後靜脈側枝循環系統建立較快，能逐漸解決供血與回流的矛盾，但早期若回流不足，將引起斷肢腫脹，甚至造成失敗。因此應盡可能修復較多的靜脈。有時斷肢可修復的靜脈較少，為了保持相對的平衡，防止斷肢嚴重腫脹，在保證遠側有足夠動脈血液供給條件下，可只縫合一條動脈。

修復血管時，血管腔內不時用少量肝素溶液沖洗。

6.松放動脈夾時間　修復動脈和靜脈的順序不拘，但最好先吻合靜脈，力戒縫合動脈後，不等修復靜脈就立即松放動脈夾，雖然暫時斷肢變為紅潤，得到循環，但因沒有靜脈血回流，致使殘端出血很多；由於凝血作用，殘端漸漸不出血，而動脈阻力漸大，以致完全栓塞。

在前臂，宜在修復一條動脈二條靜脈後松放小動脈夾，觀察血流情況。酌情可繼續修復其它靜脈和另一條動脈。腕部以上，尺、橈動脈有一條動脈和兩條靜脈通暢，足可供給斷肢循環。但在斷掌遠側，血管徑小，應盡量吻合指總動脈及手背靜脈後同時松放動脈夾。循環恢復後，及時縫合皮膚保護，有利於防止血管痙攣與栓塞。否則，在縫合其它小血管過程中，使已縫合好的小血管容易因騷動和暴露而痙攣、栓塞。

修復血管完畢鬆動動脈夾後，用濕紗布輕壓血管吻合處，止血後應認真檢查血管吻合處情況及斷肢遠側血液循環的恢復情況。如有漏血，可繼續用紗布輕壓即可；如漏血較多，應補縫1～2針。如有血栓，應及時處理，必要時重新吻合或作靜脈移植。

7.血管痙攣的處理　如血管痙攣而無栓塞或斷裂，可用小動脈夾夾住痙攣的兩端，用針頭穿入管腔，加壓注入生理鹽水，使其擴張，即可克服。在動脈斷端痙攣時，可用小動脈夾夾住痙攣段以外的部分，將平頭針從斷端放於管腔內，用手捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水，使其擴張。在血管壁或斷端滴入1～2滴罌粟鹼，解痙效果明顯（圖3，4）。

（八）縫合皮膚　血管修復成功後，應盡快用良好的皮瓣覆蓋。如有皮膚缺損，應用游離植皮。如縫合張力大，不可勉強縫合，以免影響肢體循環。

（九）引流及外固定　由於傷情嚴重，傷口污染，滲出物多，應在不同處放2～3根橡皮引流條，用較多鬆軟敷料包紮，石膏托固定。48～72小時更換敷料，拔除引流條。

（十）術後處理

1.密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎功能衰竭等現象，及時發現與處理。

2.肢體位置應稍高於心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細血管充盈反應、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3～4度以上，常表明有部分動脈梗阻，應立即手術探查處理。術後要注意保持室溫在22～25℃。如室溫過低，寒冷刺激可引起血管痙攣。

3.切開腫脹皮膚減張問題　應盡量避免切開，注意預防措施，即多接一些靜脈。如腫脹嚴重，有些紫紺而循環尚好時，可考慮切開減張。

4.功能活動　術後2～3周拔出臨時固定鋼針，練習手指、掌指關節被動活動，6周後在遠側斷掌應去除外固定，不斷練習指間關節、掌指關節活動。并適當練習腕關節及前臂旋轉活動。小腿或足斷肢，應注意固定足部於功能位，注意防止足跖屈、內翻等畸形。

5.抗凝劑的應用　修復血管時局部應用肝素，要認真過細地完善地修復血管，防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創不足或血管縫合不完善，雖然使用全身抗凝劑，并不能防止血管栓塞。

6.再次手術和功能鍛煉　再植成功後，由於組織創傷反應，局部制動，肌腱、神經周圍都有疤痕粘連。如功能恢復較差，應考慮二次手術鬆解粘連，并加強活動，往往能改進肢體功能。

在掌指關節僵硬，影響手的握拳功能時，應早期活動防止僵硬；如已發生，可切除部分關節囊分離粘連，及時活動。

如神經未修復，在關節活動恢復後，應探查縫合。如缺損過大，對粗大神經移植效果不佳，但指神經移植效果較好。如兩條神經缺損均很大，不能修復時可考慮利用一條移植修復另一條，如以尺神經殘段修復正中神經，腓總神經殘段修復脛神經。

斷肢再植後，手內肌往往恢復不佳，如大魚際肌未恢復不能對掌，可作拇指對掌成形術。

骨折延遲連接與不連接，應及時處理，進行手術植骨及內固定，以利肢體功能恢復。應該認真做好隨訪工作，指導傷員長期堅持鍛煉，不斷改進肢體功能。

總之，對斷肢再植工作，應在保證傷員完全的前提下，接活有功能的肢體。掌握好手術的順序和方法，必需過細地做好清創術。處理好骨與關節損傷，修復肌肉、肌腱等軟組織，對端吻合神經，修復好動脈和足夠的靜脈，以及縫合皮膚，必要時植皮消除創面。做好術後治療，發現問題，及時解決，直到傷員恢復健康，肢體恢復功能。