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黃攸立∕安徽

小兒食指絡脈診法，即診察小兒食指腹側絡脈的隱露、淡滯、色澤、形態等變化，以診斷病證之所在及其病情之輕重和預後吉凶，是嬰幼兒疾病的常用診斷方法。宋代劉昉在《幼幼新書》（1150）中稱為「審三關之脈」、元代曾世榮在《活幼口議》（1283）中稱為「三關指紋」、明代萬全在《萬氏秘傳片玉心書》中稱為「看虎口脈次指」、清代林之翰在《四診抉微》（1723）中稱為「審虎口三關」、吳謙等在《醫宗金鑒．幼科雜病心法要訣》（1742）中稱為「虎口三關部位脈紋形色」，後人統稱為「小兒指紋診法」。該法所稱指紋，實指手太陰肺之絡脈，為避免與一般俗稱之「指紋」概念混淆，1984年出版的全國高等醫藥院校教材《中醫診斷學》依據其實質改稱「望小兒食指絡脈」，此稱較為貼切。

（一）關於小兒食指絡脈診法起源之討論

小兒食指絡脈診法起源於何時，曾引出多種說法。有說肇始於《黃帝內經》（《脈義簡摩》）；有說起源於五代至北宋末年之間；有說係宋人錢乙首創，但諸說終因證據不夠充分而難以成立。後來又有唐代說，認為唐代王超的《仙人水鏡圖訣》記載了以小兒食指的三節定名的風、氣、命三關作為小兒指紋診法的部位，並有指紋形態「八段錦」的描述；且薛己、萬全、王肯堂、張景岳等明代大醫家所提到的《水鏡訣》就是王超所作的《仙人水鏡圖訣》。

我們經過文獻考證認為，明代醫著所引述的《水鏡訣》不是唐代王超的《仙人水鏡圖訣》，故而不能作為證明小兒食指絡脈診法起源於唐代的依據。我們推測，《水鏡訣》可能是宋元醫家總結前人所作，或像萬全的《萬氏秘傳片玉心書》那樣設立專節，重新定名而成。從目前掌握的資料來看，以元人曾世榮編纂又經後人修改而成的可能性較大。但通過對《幼幼新書》引述的王超《仙人鏡圖訣》、《杜光庭指迷賦》以及孫思邈的有關論述和唐代「畫指為信」在「文書契約」上的應用等研究，認為小兒食指絡脈診法起源於唐代是可信的。

（二）小兒食指絡脈診法三關定位名稱演變

小兒食指絡脈診法在草創之初，三關定位有兩種不同的命名方法︰一為「氣、風、命說」。由《杜光庭指迷賦》率先提出︰「氣在下紋，風居中裏，過風關名曰命關」。後世亦有部分醫著，如佚名氏之《小兒衛生總微論方》（1156）、宋陳文中的《小兒病源方論》（1254）、元曾世榮的《活幼口議》和《醫方類聚》中所提到的《澹寮方》、《永類鈐方》等均持此說。《小兒衛生總微論方》還具體闡述了三關名稱與疾病的關係，認為食指「最下節，名為氣關。有紋過者，病才覺重。諸病即生，則氣不調順，故名氣關也；第二節，名為風關。有紋過者，須發驚風。漸加困重，故名風關也；第三節，名為命關。有紋過者，則病極而命殆，故名命關也。曾世榮在《活幼口議》中有圖示說明。」

二為「風、氣、命說」。此說最早見於《幼幼新書》，「兒手第二指，指有三節，脈之形出其上。近虎口之位，號曰風關，其次氣關，指端曰命關。凡有疾當視三關之脈，察病斷之」。自此以降，追隨者眾。如元代滑壽在《診家樞要》（1359）中指出：「小兒三歲以下，看虎口三關紋色，紫熱，紅傷寒，青驚風，白疳病。唯黃色隱隱，或淡紅隱隱，為常候也。至見黑色，則危矣。其他紋色，在風關為輕，氣關漸重，命關尤重也。」明清兩代亦多有醫家遵從此說。如萬全曰：「從第二指第一節名風關，若脈見，初交病；第二節為氣關，脈見，則難治；第三節為命關，脈見，則死」。其他還有清代林之翰的《四診抉微》、吳謙等的《醫宗金鑒．幼科雜病心法要訣》、張振撰的《釐正按摩要術》等均持此說，並一直延續至今。

（三）對小兒食指絡脈形態認識的發展

在小兒食指絡脈形態的認識方面，最早是劉昉在《幼幼新書》中提出了8種脈形，分別是「魚刺形」、「懸針形」、「水字形」、「乙字形」、「曲蟲形」、「環形」、「亂紋形」、「流珠形」，它們分別主候不同的疾病。如「形如懸針瀉痢多，水驚急療更安和」。劉氏還在書中附有各種食指絡脈脈形圖。劉氏在該書中還引述了莊氏的11種脈形，即「曲向裏」、「曲向外」、「斜向右」、「斜向左」、「雙鈎」、「三曲如長蟲」、「兩曲如鈎」、「一頭如環」、「面有黑子」、「頭面肚上有脈」、「如亂蟲」等。元代曾世榮的《活幼口議》在前人的基礎上，將小兒食指絡脈形態發展為13種脈形，如「流珠形」、「環珠形」、「長珠形」、「來蛇形」、「去蛇形」、「弓反裏形」、「弓反外形」、「槍形」、「魚骨形」、「水字形」、「針形」、「透關射指面」、「透關射甲」等。且附有脈形圖，進一步擴大了小兒食指絡脉的主病範圍。明代萬全則繼承了曾世榮的思想，在《萬氏秘傳片玉心書》中沿襲了曾氏的13種脈形及其所主病候。清代吳謙等在《醫宗金鑒．幼科雜病心法要訣》中，將小兒食指絡脈的形態發展為20種，並各附其脈形圖，使小兒食指絡脈的主病類型進一步擴展，把小兒食指絡脉診法的發展推向一個新的高潮。

（四）關於小兒食指絡脈診法首載醫籍的討論

關於現存醫籍中，何者為最早載有小兒食指絡脈診法的問題。一般認為，載有小兒食指絡脈診法現存最早的醫書當屬許叔微成書於1132年的《普濟本事方》，比《幼幼新書》還早18年。這種觀點是值得商榷的。據陳振孫曰：許叔微「紹興三年（1133）進士，第六人」；或謂「紹興壬子（1132）以第五名登科」。《四庫全書總目提要》亦謂：「紹興二年進士，醫家謂之許學士。」可見1132年乃許氏登科之年。《四庫全書總目提要》又曰：許叔微「晚歲取平生已試之方，並記其實，實以為本事方」儘管依《簡明中醫辭典》「許叔微」條目所載，許氏生卒年代為 1079 - 1154？，享年約 76歲，其登科之時，已屬年高（54歲）；但其時仍不及許氏人生3/4，相對於許叔微而言，「晚歲」擬在60以外。由此可以推測，《普濟本事方》之成書當在許氏「登科」之後。又據閻孝忠為是書作跋記年代為淳熙乙巳年（1185），當是刻印是書的年代。因此有理由相信，《普濟本事方》之成書年代當在1132～1185年間。是故，郭藹春認為許叔微的《普濟本事方》成書於1150年是比較可信的。也就是說，《普濟本事方》與《幼幼新書》的成書年代是相同的。

目前，較為確切的當屬《幼幼新書》為最早記述小兒食指絡脈診法。該書所輯內容之翔實、廣博是《普濟本事方》所不及的。它不僅設有「三關錦紋」專篇，集楊大鄴等8家之說，且有成於唐代的《杜光庭指迷賦》一篇。從該賦記錄的小兒食指絡脈診法之內容來看，均較《幼幼新書》引述諸家之論粗淺。它只提到青、紫、紅（赤）、黑等顏色；對食指絡脈形態也僅限於直觀的描述，尚未確定具體名稱；三關名稱如前所述，亦有別於風、氣、命的說法。因此，若以單篇文獻論，成書於唐代的《杜光庭指迷賦》當是名副其實的、現存記述小兒食指絡脈診法的最早文獻。

（五）關於小兒食指絡脈診法使用價值的爭論

關於小兒食指絡脈診法的使用價值，宋以降即有「有用」「無用」之爭。如前所述，小兒食指絡脈診法誕生之後，曾受到宋明兩代兒科醫家的普遍關注。不僅把該診法作為兒科（3歲以下）臨床察病之主要診法之一，如「凡嬰兒生下1個月至3歲以前，須看虎口脈，次指辰節為命關，次氣關，次風關」。而且還將該診法的絡脈形態從宋代《幼幼新書》的8種，發展到元代和明代的13種，如元曾世榮的《活幼口議》和明萬全的《萬氏秘傳片玉心書》等即是；清代吳謙等之《醫宗金鑒》又將其發展為20種，並闡明不同絡脈形態之所主病證。小兒食指絡脉診法在兒科臨床上之「有用」，由此可見一斑。他如元代曾世榮之《活幼口議》（1294）、滑壽之《診家樞要》（1359）等，不僅有總結前人小兒指紋診法之經驗，而且還有自己之體會，對小兒指紋診法多有發展。如滑壽曰：「小兒三歲以下，看虎口三關紋色。紫熱，紅傷寒，青驚風，白疳病。惟黃色隱隱，或淡紅隱隱，為常候也。至見黑色，則危矣。其他紋色，在風關為輕，氣關漸重，命關尤重也」。

但在明清兩代，也有一些醫家對小兒食指絡脈診法在臨床上的應用價值提出異議。「如張景岳、夏禹鑄輩，皆謂可不必用」。其中以清代夏禹鑄之論尤為典型，他曾在《幼科鐵鏡》中指出：「摹看手指筋紋，乃醫家異教。蓋指面筋紋，生來已定，豈因咳嗽而變為反弓，驚積而化為魚刺，膈熱而結為流珠，肝氣阻而來蛇狀之理?」，顯然夏氏是把手指絡脈紋與指脊紋混為一談。陳復正在系統論述小兒食指絡脈診法的原理、方法及其臨床意義之後，認為小兒食指絡脈，「即太淵脈之旁支也，則紋之變易，亦即太淵之變易，不必另立異說，眩人心目。但當以浮沉分表裏，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，則用之不盡矣。倘捨此不圖，妄執偽說以為是，臨症不察病源，謬指為人驚畜驚，誑惑愚昧」。不主張把小兒食指絡脈診法複雜化，反對過分誇大小兒食指絡脈診法的臨床使用價值。他認為，小兒食指絡脈診法對3歲以內小兒疾病有重要診斷價值。臨床上可據其隱露、淡滯、色澤、位置及形態等，診察病邪的性質和深淺，判斷氣血之盛衰，推測疾病之輕重吉凶等預後情况。但是不能以此作為診斷的唯一依據，必須四診合參，綜合分析，才能作出全面正確的診斷，這種觀點是中肯的。

（六）關於小兒食指絡脈診法的現代研究

現代研究表明，正常的嬰幼兒，食指絡脈多見短而直，常現於虎口。食指絡脈延長的機理與靜脈壓升高、末梢血管擴張以及營養不良等有關。靜脈壓的升高，臨床表現為血液的瘀滯，如心功能不佳，則血液流速減慢，末梢循環衰退，血液在靜脈內瘀滯，使遠側端不能看到的細小靜脈擴張而顯現出來。肺炎患兒由於缺氧和肺循環壓力增高，易於產生急性或亞急性肺源性心臟病，引起毛細血管循環障礙，血液瘀滯，靜脈壓增高，使食指絡脈因充盈度升高而延長。

食指絡脈的顏色有黃、紅、紫、青、黑數種。正常嬰幼兒食指絡脈黃紅隱現，血色晶瑩，以紅色、淡紫色或隱而不顯為多見。食指絡脈的顏色可反映血液的質與量和缺氧的程度。貧血和營養不良，血液中的血紅蛋白含量下降，紅細胞減少，代謝率降低，耗氧少，血紅蛋白及還原血紅蛋白均少，故食指絡脈多淡紅。高熱時機體對氧的需要量增加，紅細胞相應增多，同時靜脈中的二氧化碳含量亦增，故血色變深，而食指絡脈多呈紫色。

一般說來，健康嬰幼兒的食指絡脈形態，多短小而少有分支或延伸，亦無明顯彎曲。既病時食指絡脈形態則可有時改變，往往與循環、呼吸、神經系統的功能障礙及營養不良等有較為密切的關係。由於循環和呼吸的障礙，多造成小靜脈內血液瘀滯，靜脈壓增高，血流遲緩，以致絡脈之血，瘀而不伸，致使絡脈橫行直竄，彎環曲折現諸般形狀。

關於食指絡脈之浮沉與淡滯問題。健康嬰幼兒其食指絡脈多隱隱可見，不浮不沉；一旦患病，氣血隨之變化，則每在原有基礎上發生浮沉的變化。如血管充盈偏盛，絡脈多見浮；血管充盈不足，絡脈多見沉。絡脈淡者，常見於形體虛弱，氣血不足，營養不良和慢性機能衰退的患兒，多屬虛證；絡脈滯者，常見血液循環障礙，靜脈回流受阻，血流減慢，多屬實證。

參考文獻﹝略﹞