【內容】

1. 瘀血的產生對於瘀血的涵義，中醫學有幾種主要的有代表性的解釋。如17《證治準繩》、《皇漢醫學》等認為：污穢之血為瘀血：《臨證諷指南醫案》、《醫林改錯》等認為：久病入絡即瘀血；《血證論》則認為：離經之血為瘀血。綜上可知，瘀血是指瘀積不行，污穢不潔和已離經脈而停留在體內的血液，以及在久病影響到脈絡時所出現的病變。

   引超瘀血的原因甚多。由於血液之所以能正常循行，除與心、肝、脾等臟腑及血脈的情況密切有關外，還與正氣及陰津育關。所以當各種原因損及臟腑、血脈相氣、津時，就會影響血液的正常運行，致血行不暢甚至瘀滯而形成瘀血。

   產生瘀血的主要原因有：(一)跌仆損傷各種外傷是引起瘀血的一個重要而常見的原田。早在《素問‧纓刺論》就有"人有所墮墜，惡血留內"的記載。《聖濟總錄，傷折門》論外傷致瘀的病機說："脈者，血之府。血行脈中，貫於肉理，環周一身。若因傷折內動經絡，血行之道不得宣通，瘀積不散則為腫為痛。""治宜除去惡瘀"。突然用力過度或閃挫扭傷，也會形成瘀血。如《雜病源流犀燭‧跌仆閃挫源流》說："忽然閃挫，必氣為之震，因所壅而凝聚一處。氣運平血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣。夫至氣滯血瘀，則作腫作痛，諸變百出。"各種外傷之後，凡有腫痛之症，均應考慮瘀血阻滯之可能。

   (二)各種出血出血而導致瘀血主要有兩方面的因素：是出血之血，巳離經脈而未排出體外者即是瘀血。如《血證論‧吐血》說，"血亡之後，其離經而未吐出者，是為瘀血，既與好血不相合，反與好血不相能"；二是治療出血證時，不究根源，專事止澀，過用寒涼，使已離經之血凝結而不能排出體外，未離經之血鬱滯不暢，因而形成瘀血。《醫學廣筆記‧吐血》談到止血不當的後果時說："止之則血凝，血凝則發熱、惡食，病日痼尖。"此外，婦女經血排出不暢或閉阻，產後惡露未盡，停瘀少腹，亦可形成瘀血。如《聖濟總錄、婦人血積氣痛》說："若月水不通，產後惡露未盡，或因他病使血不行，皆致氣血凝滯"。

   (三)惜志內傷情志過極，先令氣病。因氣血之間存在著密切關係，所以在情志內傷導致氣滯或氣虛的基礎上，可迸一步形成氣滯血瘀或氣虛血瘀。故《臨證指南醫案》治年久鬱傷多用"宣通脈絡法"。清‧懷抱奇《醫徹，蓄血》說："其人或勞倦，或跌仆，或閃挫，或鬱怒，皆足以阻其血而停蓄成瘀。"(四)感受寒邪寒為陰邪，具有凝聚收引的性質。血遇寒則凝，感受寒邪之後，會引起或加重血脈瘀阻的病變。如《靈樞‧癰疽》說："寒邪客於經脈之中，則血泣不通"。《聖濟總錄‧凍爛腫瘡》說，"經絡氣血，得熱則淖澤，得寒則凝澀。"(五)感受熱邪熱邪具有傷灼津血的性質，血受薰灼則易凝結瘀塞；津液虧耗則不能載血運行，均會形成瘀血。如《聖濟總錄‧傷寒統論》說："毒熱內瘀，則變為瘀血"。《重訂廣溫熱論‧清涼法》說："因伏火鬱蒸血液，血被煎熬而成瘀"。

   (六)津液虧耗血的正常運行，除賴氣的推動外，尚需津液的運載。清‧周學海在《讀醫隨筆》中比喻道："血猶舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行"。《讀醫隨筆‧自嚙狂走是氣血熱極而非崇也》說："天人身之血，如胭脂然，有色有質，可粉可淖。人血亦可粉可淖者也。其淖者，津液為之合和也。津液為火灼竭，則血行愈滯"。當溫熱病、雜病或其他原因使津液虧耗，不能載血運行時，就會使血行不暢甚至瘀塞而成瘀血。

   (七)正氣虧虛久病或其他原因導致正氣虧虛，氣虛則不能鼓動血液正常運行，因而產生瘀血。如《靈樞‧經脈篇》說："手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流"。《景岳金書‧脅痛》說："凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者"。《讀醫隨筆‧承制生化論》亦明確指出："氣虛不足以推血，則帆必有瘀"。

2. 瘀血的種類在中醫學裡，對瘀血尚無統一的分類。通過對有關資料的學習及整理，初步可歸納為以下三種情況：(一)從瘀血病變的輕重、新久分類中醫著作中，和瘀血同類的名稱尚有滯血、留血、閉血、蓄血、宿血、乾血、老血、死血、敗血、惡血、賊血等。名目雖多，其目的在於從病情的輕重，病程的新久，以及瘀血對人體的危害等不同角度，描繪瘀血的性質。其中滯血、留血、閉血等名稱的含義與瘀血相類，是指血液瘀積不行，滯礙留閉；蓄血一般多指起病較急、病在中、下焦的瘀血，但亦有以蓄血泛指全身之瘀血者；宿血、乾血、老血、死血是指病程較長，瘀積已久，難於在短時間內祛散的瘀血；敗血是言其血已敗壞，而喪失正常的生理功能；惡血、賊血則又是形容瘀血對人體的危害如惡如賊。所以，上述名稱總的可以用"瘀血"一名加以概括，就中可用血鬱、血瘀、血結作為分別瘀血輕重相新久的三種不同程度的名稱。與此相對應的治法則是：活血行血、化瘀通絡、破血散結。

   (二)按血瘀的部位分類血的運行無處不到，故人體各部，舉凡臟腑、經絡、五官九竅及四肢百骸均有停瘀之可能。對於瘀血部位的論述，清‧鄒澍在《本經序疏要‧瘀血》說："第一先剖其瘀之情狀，……其次當究其瘀之部分，則在內曰腸中，曰腹中，曰胸腹，曰心脾，曰心腹，曰胸膈；在外曰血脈，曰四肢"。王清任《醫林改錯》則主要歸類為頭面四肢，膈膜上及膈膜下三大類。唐容川《血證論》則詳細地分為上、中、下焦，經絡，臟腑，腠理，肌肉，軀殼及攻心乘脾等。臨床上常用的瘀血部位分類是：1，血瘀上焦。症見發脫不生，健忘，胸背肩膊刺痛、麻木，視物不明，煩躁漱水或口渴，甚或唇色青紫。

   2．而瘀中焦。症見腹中脹滿，腰脅疼痛，腕腹刺痛等。

   3．血瘀下焦。症見少腹硬滿刺痛，譫語如狂，大便色黑，小便自利等。

   4．血瘀四肢肌腠。症見四肢腫脹刺痛，顏色青紫，或有紅斑、結塊，或時有寒熱，似瘧非瘧等。

   此外，瘀血病及不同的臟腑、經絡，則各有其相應的臨床表現可見，玆不在此贅述。

   (三)按瘀血的不同病機分類由於導致瘀血的病機不同，主要又可分為如下幾類：

   1. 氣滯血瘀，由氣機鬱滯不行進而形成的瘀血。表現心胸或脇肋刺痛，憋悶不舒，或腹部脹滿疼痛，或腹中積塊固定不移，或肢體脹痛，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑等症。
   2. 寒凝血瘀。由於寒邪凝滯，血行不暢而導致的瘀血。表現為心胸痹悶，時而刺痛，痛引肩背，或肢體肌肉、筋骨、關節等處疼痛、麻木。喜暖怕冷，遇寒痛劇，得溫痛減，舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈澀。
   3. 濕滯血瘀。由於濕邪鬱滯，阻礙氣血正常運行而致的瘀血。表現為關節疼痛、重著，屈伸不利；或肌膚麻木不仁；或胸悶、嘔惡，腕腹痞滿，便溏洩瀉，肌膚水腫，小便短少，苔膩。
   4. 熱盛血瘀。由於熱勢亢盛，熱邪薰灼血液而致的瘀血。表現壯熱、口渴、頭痛、煩躁不寧，舌質紅，苔黃，脈數等症。或因營血熱盛，血行瘀滯而見神昏譫語，肌膚出現斑疹，甚或藏血、吐血、便血，舌紅絳，脈細數；或因熱毒壅滯，血瘀肉腐，以致化膿成癰而成內、外癰證。
   5. 氣虛血瘀。由於正氣虧虛，不能推動血液運行而導致的瘀血。表現神倦乏力，心悸氣短，動則益甚，納差食少，顏面微浮，並見心胸刺痛，或頭痛健忘，或半身不遂，或腹中積塊疼痛等症。氣虛血瘀之甚諸，可演變為陽虛血瘀，除血瘀的見症外，因陽氣虧虛，不能溫煦，而見倦怠乏力，畏寒肢冷，四肢浮腫，面色蒼黃，舌淡，脈沉細或遲等症。
   6. 陰虛血瘀。由於陰津虧損，血脈不充、致血液運行不暢而致的瘀血。表現咽乾口燥，手足心熱，潮熱顴紅，兩目乾澀，消瘦乏力，心胸刺痛，或脇肋、腕腹刺痛，或見口渴喜飲。舌質紅，有瘀點、瘀斑、脈細數。
3. 瘀血的致病作用瘀血既是其他病因(如外傷、外邪、情志等)所導致的病理結果，又是進一步引起許多疾病的原因。所以瘀血既是病理產物，又是致病因素，是一種繼發的、內生的致病因素。

血液擔負著灌溉營養全身，維持機體各臟腑組織正常機能，並供給生長、發育所需物質資料的重要作用。而血液的運行又無處不到，持續不停，周流不息。基於血液的生理功能及運行特性，決定了瘀血致病的特點是：影響範圍廣泛，症狀複雜多樣。人體全身各個臟腑、組織，都有瘀血為患的可能。瘀血所致的疾病，遍及內、外、婦、兒、五官等臨床各科。瘀血所引起的病症複雜多樣，隨瘀積部位、病程及耗傷氣血陰陽的不同情況而有多種臨床表現。主要症狀及體徵有：疼痛，發熱，咳喘，心悸，怔忡，健忘，癲狂，肢體麻木，疼痛甚至癱瘓，黃疸，癰瘡，症積包塊，肌膚現赤絲縷紋，皮膚粗糙，甚至肌膚甲錯，舌質紫暗或有瘀點，瘀斑，脈弦、澀、或結(瘀血所致的病症，詳見本書第十五章氣血病機中)。在上述症狀中，尤以疼痛最為常見。瘀血瘀痛的特點是痛處固定，久痛不愈，反復發作，性質多為刺痛，痛而拒按或兼腫脹，或有久治不效的病史。尤以舌象的表現對瘀血的辨證診斷有著重要的意義。

此外，尚有"穢濁"內主，亦為內生致病因素之一種。其來源多由濕邪內阻氣機，或濕熱蘊蒸發黃，膽汁鬱積而成濁毒；或熱結尿閉，或腎氣衰竭，三焦氣機不利，膀胱氣化不行，小便不利而毒濁內壅；以及常見之痰濁、濕濁、飲濁等。前者致病特點多為壅塞清竅而致神識昏迷等，如《溫病條辨》說的"脾鬱發黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死"(上焦篇11條自注)，及"熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識昏迷"，而以安宮牛黃丸和茯苓皮湯並用為治之證(中焦篇56條)，即屬內生穢濁所致者。其形成與致病同外界之穢濁顯有不同。

另如內風、內寒、內濕、內燥、內火乃至內熱等，即一般所說的"內六淫"，亦屬內生致病因素。詳見有關專章，此處從略。

(李明富)