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2-1 麻黃湯
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寒傷營發表,仲景

【主治】

治傷寒太陽證邪氣在表,發熱,頭痛,身痛,腰痛,骨節痛,項背強,惡寒惡風(1)。無汗而喘,脈浮而緊(2)。亦治太陽陽明合病,喘而胸滿(3)。亦治哮證(4)

【註】

  1. 但有一毫頭痛惡寒,尚為在表。
  2. 寒邪外束,陽不得越,故鬱而為熱,經曰:人之傷寒,則為病熱,寒初中人,必先在表,即足太陽寒水之經,太陽諸陽主氣,乃一身綱維,本經之脈,起目眥,上腦下項,循肩,挾脊,抵腰,行於身後,故所過之處無不痛也。惡寒者,雖無風而惡寒,惡風者,當風而始惡之,故惡寒必兼惡風惡寒有陰陽之分,惡風惟屬陽經,故三陰無惡風之證,風為陽邪,寒為陰邪也。原病式曰:身熱惡寒,熱在表也。熱在表而淺,邪畏正,故病熱而反惡寒,或言為寒在表,及熱在皮膚,寒在骨髓者,誤也。凡人之傷風暑濕,皆有汗,惟傷寒獨不汗出,寒能濇血,又表實也。氣上逆故喘,邪在表故脈浮,傷寒脈緊而傷風脈緩者,寒勁急而風緩散也。喻嘉言曰:冬傷寒,春傷溫,夏秋傷暑傷濕,此四時正病也。然夏秋亦有傷寒,冬春亦有傷暑傷濕,乃四時之客病,所謂異氣也。冬春正病,有汗為傷風,無汗為傷寒,即夏秋正病,有汗傷暑濕,無汗仍為傷寒。
  3. 表邪壅盛,陽氣不得宣發,故逆而作喘,若心下滿,腹病為實,宜下之,此胸中滿,胸中去表猶近,非媢瞗A雖有陽明,然與太陽合病,尚為在表,宜汗不宜下,經云:陽明病脈浮無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。又曰:陽明病應發汗,反下之,此為大逆,或問兩經合病,當用兩經之藥,何以偏用麻黃湯耶?蓋邪自太陽而來,仍當提出太陽,不欲其陷入陽明,故不用葛根也。
  4. 哮喘由風寒客于背俞,復感于寒而作此湯散寒利肺,病哮喘者,雖服麻黃而不作汗。

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【組成】

麻黃 去節三兩  桂枝 二兩  杏仁 七十枚去皮尖  甘草 一兩炙用
先煮麻黃數沸,去沫,內諸藥,煎熱服,覆取微汗,中病即止,不必盡劑,無汗再服(1)

  1. 凡用麻黃去節,醋湯略泡,晒乾備用,庶免太發,冬月生用,傷寒初感,始於太陽,故以發汗為先,汗出則愈,活人云:凡發汗病證仍在者,三日內可二三汗之,令腰以下周偏為度,王海藏云:表證當汗,脈浮急汗之,脈沉緩汗之,媄珝矰U,脈浮緩下之,脈沉急下之,三陽汗當急而下當緩,三陰汗當緩而下當急,按汗有大汗解表微汗解肌之殊,下有急下少與微和滲利之別。

【方義】

此足太陽藥也。麻黃中空,辛溫氣薄,肺家專藥而走太陽,能開腠散寒(1)。桂枝辛溫,能引營分之邪,達之肌表(2)。杏仁苦甘散寒而降氣,草甘平發散而和中,經曰:寒淫于內,治以甘熱,佐以苦辛是已。

  1. 皮腠肺之所主,寒從此入,仍從此出。
  2. 桂入營血,能解肌,營衛和,始能作汗。

【方論】

  1. 喻嘉言曰:「麻黃發汗,其力最猛,故以桂枝監之,甘草和之,用杏仁潤下以止喘逆,正如馭馬防其放逸耳。」
  2. 李士材曰:「古云:『冬不用麻黃,夏不用桂枝。』蓋以冬主閉藏,不應疏泄,夏令炎熱,不宜辛溫,經所謂必先歲氣,毋伐天和是也。又云:『夏月不用麻黃。』兩說相反何耶?或舍時從證,或舍證從時,臨時變通,存乎其人耳。」
  3. 李時珍曰:「仲景治傷寒,無汗用麻黃,有汗用桂枝,未有究其精微者,津液為汗,汗即血也。在營則為血,在衛則為汗,寒傷營,營血內濇,不能外通於衛,衛氣閉固,津液不行,故無汗發熱而惡寒,風傷衛,衛氣外泄,不能內護於營,營氣虛弱,津液不固,故有汗發熱而惡風,然風寒皆由皮毛而入,皮毛肺之合也。證雖屬太陽,然面赤怫鬱,欬嗽,有痰,喘有胸滿,非肺病乎?蓋皮毛外閉,則邪熱內攻,故用麻黃甘草,同桂枝引出營分之邪,達之肌表,佐以杏仁泄肺而利氣,汗後無大熱而喘者加石膏。活人書:「夏至後加石膏知母,是皆泄肺火之藥。」是麻黃湯雖太陽發汗重劑,實散肺經火鬱之藥,腠理不密,則津液外泄,而肺氣虛,虛則補其母,故用桂枝同甘草外散風邪以救表,內伐肝木以防脾,佐以芍藥瀉木而固脾,使以薑棗行脾之津液而和營衛,下後微喘者,加厚朴杏仁以利肺氣也。汗後脈沉遲者,加人參以益肺氣也。活人書加黃芩為陽旦湯,以泄肺熱也。是桂枝湯雖太陽肌輕證,實為理脾救肺之藥也。」
  4. 先正云:「桂麻湯皆肺藥。」
  5. 王履曰:「傷寒即病者,謂之傷寒,不即病者,謂之溫暑,其原不殊,故一稱為傷寒,其類則殊,施治不得相混,仲景之書,專為即病之傷寒設,不兼為不即病之溫暑設也。今人或以傷寒法治溫暑,不過借用耳,三陰傷寒,寒證十居七八,若溫暑但一于熱耳,後人誤為通治,遂疑諸熱劑不敢用,是未悟仲景立麻黃桂枝湯之有所主有其時矣。茍知非治溫暑之劑,則群疑冰釋矣。」又曰:「傷寒即發於冬寒之時,寒邪在表,開其腠理,非辛溫不能散之,此麻黃桂枝等劑所以必用也。溫病熱病,發于喧熱之時,鬱熱自內達外,無寒在表,故非辛涼苦寒苦酸之劑,不能解之,此桂枝麻黃等所以不可用,而後人所處冰解散、大黃湯、千金湯、防風通聖之類,兼治內外者之所以可用也。未即病之傷寒,有惡風惡寒之證者,風寒在表,表氣受傷也。後發之溫熱病,有惡風惡寒之證者,必重感風寒,而表氣亦受傷也。若無新中之風寒,則無惡風惡寒之證,故仲景曰:『太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病。』溫病如此,則知熱病亦如此,而不渴惡寒者,非溫熱病矣。或有不因新中風寒亦見惡風惡寒之證者,蓋因表虛熱達於表而傷表氣,所謂衛虛則惡風,營虛則惡寒耳,非傷風惡風,傷寒惡寒也。溫病熱病,遺有先見表證而後傳堛怴A蓋鬱熱自內達外,外不得泄,還復入堙A而成可攻之證,非如傷寒從表而始也。每見世人治溫熱病,誤攻其堙A亦無大害,誤發其表,變不可言,此足明其熱之自內達外矣。間有誤攻致害者,乃春夏暴寒所中之疫證,邪純在表,未入於堙A不可與溫病熱病同論,夫秋冬傷寒,真傷寒也。春夏傷寒,寒疫也。與溫病熱病自是兩途,豈可同治,況傷寒直中陰經,與太陽雖傷,不及鬱熱,即傳陰經為寒證而當溫者,又與溫病熱病大不同,其可混治乎?不惡寒,則病非外來,渴則熱自內達外,經曰:『從春分後至秋分前,天有暴寒者,皆為時行寒疫,亦屬外感。』一陽子曰:『傷寒傳足不傳手。』非窮理之言也。草窗劉子指『足經所屬水土木,水遇寒而涸冰,土遇寒而坼裂,木遇寒而凋枯,故寒善傷之,手經所屬金與火,金遇寒而愈堅,火體極熱,寒不能襲,故寒不能傷,昧者奇之,將人身營衛經絡,上下截斷,不相聯絡,失血氣周流,瞬息罔間之旨矣。』夫寒邪襲人,必先皮毛灼熱,鼻塞息粗,肺主皮毛,是手太陰肺辛金先受病矣。海藏有『傷寒自皮毛入』之語,先師有桂麻羌芎之設,雖太陽表之表之劑,然汗法舍皮毛何自而解,更衣悖常,結閉溏泄,手陽明大腸庚金病矣。先師有硝黃朴實之用,雖兼正陽三陰堣杜堣屁砥A然下法舍大腸何自而通,子謂『金遇寒而愈堅』信乎?陽氣怫鬱,舌胎言妄,手少陰心丁火病矣。先師有瀉心數法,亢極動血,上下煩蒸,手厥陰心胞火,手少陽三焦火病矣。治有三黃柴苓數條,小便癃秘,手太陽小腸丙火病矣。冶有五苓導赤之例。子謂火熱寒不能傷,信乎?經又云:『人之傷寒,則為病熱。』既云病熱,則無水冰土坼木枯之說,而有金爍火亢之徵矣。子何人,敢恃管見惑世誣人哉!」何東號一陽子
  6. 機要云:「有厥陰經下利不止,脈沉而遲,手足厥逆,唾涕膿血,此難治,宜麻黃湯、小續命湯汗之,此有表邪縮於內,當表而愈。」
  7. 張子和曰:「飧泄以風為根,風非瀉汗不出,有病此者,腹中雷鳴,水穀不分,小便滯澀,服濇藥溫藥不效,炙中脘臍下數壯,燥熱轉甚,津液枯竭,延余視之,脈浮大而長,身表微熱,用桂枝麻黃湯,加薑棗煎,連進三大劑,汗出終日,至且而愈,次以胃風湯和其臟腑,食進而安,經曰:「春傷于風,夏必飧泄。」故可汗而愈。」按:風屬木,脾屬土,木剋土,故泄也。
附:
  1. 大黃湯,大黃兩半,芒硝大腹皮木通甘草各一兩,桂心七錢半,桃仁廿一枚,治陽毒傷寒未解,熱在內,恍惚如狂。
  2. 破棺千金湯,苦參一兩,酒煮取吐,治天行熱毒垂死。
  3. 冰解散、防風通聖散,見表堛龤C

【附方】

  1. 本方除桂枝,加石膏,名麻黃杏仁甘草石膏湯,〔仲景〕治汗下後不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者。〔或問發汗後不可更行桂枝湯,桂枝既不可行,麻黃可行耶?無大熱,石膏可行耶?喻嘉言曰:治傷寒先分營衛,桂麻二湯,斷無混用之理,此證太陽之邪,雖從汗解,然肺中熱邪未盡,所以熱雖少止,喘仍不止,故用麻黃發肺邪,杏仁下肺氣,甘草緩肺急,石膏清肺熱,即以治足太陽之藥通治手太陰經也。倘誤行桂枝,寧不壅塞肺氣而吐癰膿乎?〕亦治溫瘧先熱後寒。
  2. 本方加白朮,名麻黃加朮湯,〔金匱〕治溼家身體煩痛,宜發汗。
  3. 本方去桂枝杏仁,加附子,名麻黃附子湯,〔金匱〕治脈沉虛脹者為氣水,屬少陰,發其汗即止。
  4. 本方除桂枝杏仁,名甘草麻黃湯,〔金匱〕治堣禲A〔一身面目黃腫脈沉小便不利。〕重覆取汗。
  5. 本方去桂用麻黃〔不去節〕、杏仁〔不去皮尖〕、甘草。〔生用〕名三拗湯,〔局方〕治感冒風寒,欬嗽鼻塞。〔麻黃留節,發中有收,杏仁留尖,取其發,連皮,取其濇,甘草生用,補中有發也。〕
【注意】

忌汗諸證。

  1. 仲景曰:「陽盛陰虛,下之則愈,汗之則死,陰盛陽虛,汗之則愈,下之則死,脈浮緊者當身痛,宜汗之,假令尺脈遲者,不可發汗,以營弱血少故也。咽燥喉乾者不可發汗,津液不足也。欬而小便利,若失小便者,不可發汗,發汗則四肢厥冷,肺腎虛冷也。下利雖有表證,不可發汗,汗出必脹滿走津液而胃虛也。淋家不可發汗,發汗必便血,亡耗津液,反增客熱也。衄家亡家不可發汗,發汗則陰陽俱虛。」
  2. 針經曰:「奪血者無汗,奪汗者無血。」
  3. 王海藏曰:「仲景言衄家不可發汗,蓋為脈微也。若浮緊者,麻黃湯,浮緩者,桂枝湯。」
  4. 活人云:「脈微者黃芩芍藥湯,犀角地黃湯,瘡家雖傷寒身痛,不可發汗,發汗則痙,表虛熱聚故生瘡,汗之則表益虛,熱愈而生風,故變痙,少陰病脈沉細數,病為在堙A不可發汗,發汗則痙,表虛熱聚故生瘡,汗之則表益虛,熱愈甚而生風,故變痙,少陰病脈沉細數,病為在堙A不可發汗,少陰病但厥無汗而強發之,必動其血,或從口鼻,或從目出,是名下厥上竭,難治,脈動數微弱者,不可發汗,脈沉遲為在堙A反發其汗,則津液越出,大便難,表虛媢瞗A必譫語,汗家重發汗,必恍惚心亂,汗者心之液,心亡血液故亂,腹中上下左右有動氣者,不可發汗。」

【附註】

傷寒傷風辨:

傷寒鬱而後能發熱,傷風即能發熱,傷寒無汗,傷風有汗,傷寒無涕,傷風有涕,傷寒手足微厥,傷風手足背皆溫,傷寒脈緊,傷風脈緩。

陰陽表媬諢G

  1. 陽證之表,發熱惡寒,頭痛,脊強,便清,不渴,手足溫和。
  2. 陰證之表,無熱惡寒,面慘息冷,手足厥逆。
  3. 陽證之堙A唇焦舌燥,煩渴掀衣,揚手擲足,大便秘結,小便赤澀,爪甲紅活,身輕易于轉側,脈浮洪數。
  4. 陰證之堙A不渴,踡臥,引衣自蓋,唇紫舌卷,大便滑泄,小便清白,爪甲青黑,身重難於轉側,脈沉細數。
  5. 惟腹痛與嘔,陰陽媄珙狾酗均C
三陽經又有陰陽表堣坐嚏G
  1. 太陽以熱在皮膚,頭痛項強,在經為表,麻黃湯,桂枝湯,九味羌活湯。以口渴尿赤,熱入膀胱,在腑為堙A五苓散。
  2. 陽明以熱在肌肉,目痛不眠,在經為表,葛根解肌湯。以口渴背寒為熱漸入裡,白虎加參湯。若自汗狂譫,熱已入胃腑,為全入堙A調胃承氣湯。
  3. 少陽以胸脅之間為半表半裡,表多小柴胡湯,裡多熱盛,黃芩湯。
以上皆發熱。太陽惡寒,陽明自汗,少陽多嘔,皆三陽證也。大抵陽證多得之風寒暑熱,邪生於太陽也;陰證多得之飲食起居七情,邪生於少陰也。故曰傷寒內傷者,十居八、九也。

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