【內容】

寒傷營發表，仲景

【主治】

治傷寒太陽證邪氣在表，發熱，頭痛，身痛，腰痛，骨節痛，項背強，惡寒惡風⁽¹⁾。無汗而喘，脈浮而緊⁽²⁾。亦治太陽陽明合病，喘而胸滿⁽³⁾。亦治哮證⁽⁴⁾。

1. 但有一毫頭痛惡寒，尚為在表。
2. 寒邪外束，陽不得越，故鬱而為熱，經曰：人之傷寒，則為病熱，寒初中人，必先在表，即足太陽寒水之經，太陽諸陽主氣，乃一身綱維，本經之脈，起目眥，上腦下項，循肩，挾脊，抵腰，行於身後，故所過之處無不痛也。惡寒者，雖無風而惡寒，惡風者，當風而始惡之，故惡寒必兼惡風惡寒有陰陽之分，惡風惟屬陽經，故三陰無惡風之證，風為陽邪，寒為陰邪也。原病式曰：身熱惡寒，熱在表也。熱在表而淺，邪畏正，故病熱而反惡寒，或言為寒在表，及熱在皮膚，寒在骨髓者，誤也。凡人之傷風暑濕，皆有汗，惟傷寒獨不汗出，寒能濇血，又表實也。氣上逆故喘，邪在表故脈浮，傷寒脈緊而傷風脈緩者，寒勁急而風緩散也。喻嘉言曰：冬傷寒，春傷溫，夏秋傷暑傷濕，此四時正病也。然夏秋亦有傷寒，冬春亦有傷暑傷濕，乃四時之客病，所謂異氣也。冬春正病，有汗為傷風，無汗為傷寒，即夏秋正病，有汗傷暑濕，無汗仍為傷寒。
3. 表邪壅盛，陽氣不得宣發，故逆而作喘，若心下滿，腹病為實，宜下之，此胸中滿，胸中去表猶近，非裏實，雖有陽明，然與太陽合病，尚為在表，宜汗不宜下，經云：陽明病脈浮無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。又曰：陽明病應發汗，反下之，此為大逆，或問兩經合病，當用兩經之藥，何以偏用麻黃湯耶？蓋邪自太陽而來，仍當提出太陽，不欲其陷入陽明，故不用葛根也。
4. 哮喘由風寒客于背俞，復感于寒而作此湯散寒利肺，病哮喘者，雖服麻黃而不作汗。

【組成】

麻黃 去節三兩  桂枝 二兩  杏仁 七十枚去皮尖  甘草 一兩炙用
先煮麻黃數沸，去沫，內諸藥，煎熱服，覆取微汗，中病即止，不必盡劑，無汗再服⁽¹⁾。

1. 凡用麻黃去節，醋湯略泡，晒乾備用，庶免太發，冬月生用，傷寒初感，始於太陽，故以發汗為先，汗出則愈，活人云：凡發汗病證仍在者，三日內可二三汗之，令腰以下周偏為度，王海藏云：表證當汗，脈浮急汗之，脈沉緩汗之，裏證當下，脈浮緩下之，脈沉急下之，三陽汗當急而下當緩，三陰汗當緩而下當急，按汗有大汗解表微汗解肌之殊，下有急下少與微和滲利之別。

【方義】

此足太陽藥也。麻黃中空，辛溫氣薄，肺家專藥而走太陽，能開腠散寒⁽¹⁾。桂枝辛溫，能引營分之邪，達之肌表⁽²⁾。杏仁苦甘散寒而降氣，草甘平發散而和中，經曰：寒淫于內，治以甘熱，佐以苦辛是已。

1. 皮腠肺之所主，寒從此入，仍從此出。
2. 桂入營血，能解肌，營衛和，始能作汗。

【方論】

1. 喻嘉言曰：「麻黃發汗，其力最猛，故以桂枝監之，甘草和之，用杏仁潤下以止喘逆，正如馭馬防其放逸耳。」
2. 李士材曰：「古云：『冬不用麻黃，夏不用桂枝。』蓋以冬主閉藏，不應疏泄，夏令炎熱，不宜辛溫，經所謂必先歲氣，毋伐天和是也。又云：『夏月不用麻黃。』兩說相反何耶？或舍時從證，或舍證從時，臨時變通，存乎其人耳。」
3. 李時珍曰：「仲景治傷寒，無汗用麻黃，有汗用桂枝，未有究其精微者，津液為汗，汗即血也。在營則為血，在衛則為汗，寒傷營，營血內濇，不能外通於衛，衛氣閉固，津液不行，故無汗發熱而惡寒，風傷衛，衛氣外泄，不能內護於營，營氣虛弱，津液不固，故有汗發熱而惡風，然風寒皆由皮毛而入，皮毛肺之合也。證雖屬太陽，然面赤怫鬱，欬嗽，有痰，喘有胸滿，非肺病乎？蓋皮毛外閉，則邪熱內攻，故用麻黃甘草，同桂枝引出營分之邪，達之肌表，佐以杏仁泄肺而利氣，汗後無大熱而喘者加石膏。活人書：「夏至後加石膏知母，是皆泄肺火之藥。」是麻黃湯雖太陽發汗重劑，實散肺經火鬱之藥，腠理不密，則津液外泄，而肺氣虛，虛則補其母，故用桂枝同甘草外散風邪以救表，內伐肝木以防脾，佐以芍藥瀉木而固脾，使以薑棗行脾之津液而和營衛，下後微喘者，加厚朴杏仁以利肺氣也。汗後脈沉遲者，加人參以益肺氣也。活人書加黃芩為陽旦湯，以泄肺熱也。是桂枝湯雖太陽肌輕證，實為理脾救肺之藥也。」
4. 先正云：「桂麻湯皆肺藥。」
5. 王履曰：「傷寒即病者，謂之傷寒，不即病者，謂之溫暑，其原不殊，故一稱為傷寒，其類則殊，施治不得相混，仲景之書，專為即病之傷寒設，不兼為不即病之溫暑設也。今人或以傷寒法治溫暑，不過借用耳，三陰傷寒，寒證十居七八，若溫暑但一于熱耳，後人誤為通治，遂疑諸熱劑不敢用，是未悟仲景立麻黃桂枝湯之有所主有其時矣。茍知非治溫暑之劑，則群疑冰釋矣。」又曰：「傷寒即發於冬寒之時，寒邪在表，開其腠理，非辛溫不能散之，此麻黃桂枝等劑所以必用也。溫病熱病，發于喧熱之時，鬱熱自內達外，無寒在表，故非辛涼苦寒苦酸之劑，不能解之，此桂枝麻黃等所以不可用，而後人所處冰解散、大黃湯、千金湯、防風通聖之類，兼治內外者之所以可用也。未即病之傷寒，有惡風惡寒之證者，風寒在表，表氣受傷也。後發之溫熱病，有惡風惡寒之證者，必重感風寒，而表氣亦受傷也。若無新中之風寒，則無惡風惡寒之證，故仲景曰：『太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病。』溫病如此，則知熱病亦如此，而不渴惡寒者，非溫熱病矣。或有不因新中風寒亦見惡風惡寒之證者，蓋因表虛熱達於表而傷表氣，所謂衛虛則惡風，營虛則惡寒耳，非傷風惡風，傷寒惡寒也。溫病熱病，遺有先見表證而後傳裏者，蓋鬱熱自內達外，外不得泄，還復入裏，而成可攻之證，非如傷寒從表而始也。每見世人治溫熱病，誤攻其裏，亦無大害，誤發其表，變不可言，此足明其熱之自內達外矣。間有誤攻致害者，乃春夏暴寒所中之疫證，邪純在表，未入於裏，不可與溫病熱病同論，夫秋冬傷寒，真傷寒也。春夏傷寒，寒疫也。與溫病熱病自是兩途，豈可同治，況傷寒直中陰經，與太陽雖傷，不及鬱熱，即傳陰經為寒證而當溫者，又與溫病熱病大不同，其可混治乎？不惡寒，則病非外來，渴則熱自內達外，經曰：『從春分後至秋分前，天有暴寒者，皆為時行寒疫，亦屬外感。』一陽子曰：『傷寒傳足不傳手。』非窮理之言也。草窗劉子指『足經所屬水土木，水遇寒而涸冰，土遇寒而坼裂，木遇寒而凋枯，故寒善傷之，手經所屬金與火，金遇寒而愈堅，火體極熱，寒不能襲，故寒不能傷，昧者奇之，將人身營衛經絡，上下截斷，不相聯絡，失血氣周流，瞬息罔間之旨矣。』夫寒邪襲人，必先皮毛灼熱，鼻塞息粗，肺主皮毛，是手太陰肺辛金先受病矣。海藏有『傷寒自皮毛入』之語，先師有桂麻羌芎之設，雖太陽表之表之劑，然汗法舍皮毛何自而解，更衣悖常，結閉溏泄，手陽明大腸庚金病矣。先師有硝黃朴實之用，雖兼正陽三陰裏之裏之劑，然下法舍大腸何自而通，劉子謂『金遇寒而愈堅』信乎？陽氣怫鬱，舌胎言妄，手少陰心丁火病矣。先師有瀉心數法，亢極動血，上下煩蒸，手厥陰心胞火，手少陽三焦火病矣。治有三黃柴苓數條，小便癃秘，手太陽小腸丙火病矣。冶有五苓導赤之例。劉子謂火熱寒不能傷，信乎？經又云：『人之傷寒，則為病熱。』既云病熱，則無水冰土坼木枯之說，而有金爍火亢之徵矣。劉子何人，敢恃管見惑世誣人哉！」何東號一陽子。
6. 機要云：「有厥陰經下利不止，脈沉而遲，手足厥逆，唾涕膿血，此難治，宜麻黃湯、小續命湯汗之，此有表邪縮於內，當表而愈。」
7. 張子和曰：「飧泄以風為根，風非瀉汗不出，有病此者，腹中雷鳴，水穀不分，小便滯澀，服濇藥溫藥不效，炙中脘臍下數壯，燥熱轉甚，津液枯竭，延余視之，脈浮大而長，身表微熱，用桂枝麻黃湯，加薑棗煎，連進三大劑，汗出終日，至且而愈，次以胃風湯和其臟腑，食進而安，經曰：「春傷于風，夏必飧泄。」故可汗而愈。」按：風屬木，脾屬土，木剋土，故泄也。

附：

1. 大黃湯，大黃兩半，芒硝大腹皮木通甘草各一兩，桂心七錢半，桃仁廿一枚，治陽毒傷寒未解，熱在內，恍惚如狂。
2. 破棺千金湯，苦參一兩，酒煮取吐，治天行熱毒垂死。
3. 冰解散、防風通聖散，見表裏門。

【附方】

1. 本方除桂枝，加石膏，名麻黃杏仁甘草石膏湯，〔仲景〕治汗下後不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者。〔或問發汗後不可更行桂枝湯，桂枝既不可行，麻黃可行耶？無大熱，石膏可行耶？喻嘉言曰：治傷寒先分營衛，桂麻二湯，斷無混用之理，此證太陽之邪，雖從汗解，然肺中熱邪未盡，所以熱雖少止，喘仍不止，故用麻黃發肺邪，杏仁下肺氣，甘草緩肺急，石膏清肺熱，即以治足太陽之藥通治手太陰經也。倘誤行桂枝，寧不壅塞肺氣而吐癰膿乎？〕亦治溫瘧先熱後寒。
2. 本方加白朮，名麻黃加朮湯，〔金匱〕治溼家身體煩痛，宜發汗。
3. 本方去桂枝杏仁，加附子，名麻黃附子湯，〔金匱〕治脈沉虛脹者為氣水，屬少陰，發其汗即止。
4. 本方除桂枝杏仁，名甘草麻黃湯，〔金匱〕治裏水，〔一身面目黃腫脈沉小便不利。〕重覆取汗。
5. 本方去桂用麻黃〔不去節〕、杏仁〔不去皮尖〕、甘草。〔生用〕名三拗湯，〔局方〕治感冒風寒，欬嗽鼻塞。〔麻黃留節，發中有收，杏仁留尖，取其發，連皮，取其濇，甘草生用，補中有發也。〕

【注意】

忌汗諸證。

1. 仲景曰：「陽盛陰虛，下之則愈，汗之則死，陰盛陽虛，汗之則愈，下之則死，脈浮緊者當身痛，宜汗之，假令尺脈遲者，不可發汗，以營弱血少故也。咽燥喉乾者不可發汗，津液不足也。欬而小便利，若失小便者，不可發汗，發汗則四肢厥冷，肺腎虛冷也。下利雖有表證，不可發汗，汗出必脹滿走津液而胃虛也。淋家不可發汗，發汗必便血，亡耗津液，反增客熱也。衄家亡家不可發汗，發汗則陰陽俱虛。」
2. 針經曰：「奪血者無汗，奪汗者無血。」
3. 王海藏曰：「仲景言衄家不可發汗，蓋為脈微也。若浮緊者，麻黃湯，浮緩者，桂枝湯。」
4. 活人云：「脈微者黃芩芍藥湯，犀角地黃湯，瘡家雖傷寒身痛，不可發汗，發汗則痙，表虛熱聚故生瘡，汗之則表益虛，熱愈而生風，故變痙，少陰病脈沉細數，病為在裏，不可發汗，發汗則痙，表虛熱聚故生瘡，汗之則表益虛，熱愈甚而生風，故變痙，少陰病脈沉細數，病為在裏，不可發汗，少陰病但厥無汗而強發之，必動其血，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭，難治，脈動數微弱者，不可發汗，脈沉遲為在裏，反發其汗，則津液越出，大便難，表虛裏實，必譫語，汗家重發汗，必恍惚心亂，汗者心之液，心亡血液故亂，腹中上下左右有動氣者，不可發汗。」

【附註】

傷寒傷風辨：

傷寒鬱而後能發熱，傷風即能發熱，傷寒無汗，傷風有汗，傷寒無涕，傷風有涕，傷寒手足微厥，傷風手足背皆溫，傷寒脈緊，傷風脈緩。

陰陽表裏辨：

1. 陽證之表，發熱惡寒，頭痛，脊強，便清，不渴，手足溫和。
2. 陰證之表，無熱惡寒，面慘息冷，手足厥逆。
3. 陽證之裏，唇焦舌燥，煩渴掀衣，揚手擲足，大便秘結，小便赤澀，爪甲紅活，身輕易于轉側，脈浮洪數。
4. 陰證之裏，不渴，踡臥，引衣自蓋，唇紫舌卷，大便滑泄，小便清白，爪甲青黑，身重難於轉側，脈沉細數。
5. 惟腹痛與嘔，陰陽裏證皆有之。

三陽經又有陰陽表裏之分：

1. 太陽以熱在皮膚，頭痛項強，在經為表，麻黃湯，桂枝湯，九味羌活湯。以口渴尿赤，熱入膀胱，在腑為裏，五苓散。
2. 陽明以熱在肌肉，目痛不眠，在經為表，葛根解肌湯。以口渴背寒為熱漸入裡，白虎加參湯。若自汗狂譫，熱已入胃腑，為全入裏，調胃承氣湯。
3. 少陽以胸脅之間為半表半裡，表多小柴胡湯，裡多熱盛，黃芩湯。

以上皆發熱。太陽惡寒，陽明自汗，少陽多嘔，皆三陽證也。大抵陽證多得之風寒暑熱，邪生於太陽也；陰證多得之飲食起居七情，邪生於少陰也。故曰傷寒內傷者，十居八、九也。