【內容】

寒伤营发表，仲景

【主治】

治伤寒太阳证邪气在表，发热，头痛，身痛，腰痛，骨节痛，项背强，恶寒恶风⁽¹⁾。无汗而喘，脉浮而紧⁽²⁾。亦治太阳阳明合病，喘而胸满⁽³⁾。亦治哮证⁽⁴⁾。

1. 但有一毫头痛恶寒，尚为在表。
2. 寒邪外束，阳不得越，故郁而为热，经曰：人之伤寒，则为病热，寒初中人，必先在表，即足太阳寒水之经，太阳诸阳主气，乃一身纲维，本经之脉，起目眦，上脑下项，循肩，挟脊，抵腰，行于身后，故所过之处无不痛也。恶寒者，虽无风而恶寒，恶风者，当风而始恶之，故恶寒必兼恶风恶寒有阴阳之分，恶风惟属阳经，故三阴无恶风之证，风为阳邪，寒为阴邪也。原病式曰：身热恶寒，热在表也。热在表而浅，邪畏正，故病热而反恶寒，或言为寒在表，及热在皮肤，寒在骨髓者，误也。凡人之伤风暑湿，皆有汗，惟伤寒独不汗出，寒能濇血，又表实也。气上逆故喘，邪在表故脉浮，伤寒脉紧而伤风脉缓者，寒劲急而风缓散也。喻嘉言曰：冬伤寒，春伤温，夏秋伤暑伤湿，此四时正病也。然夏秋亦有伤寒，冬春亦有伤暑伤湿，乃四时之客病，所谓异气也。冬春正病，有汗为伤风，无汗为伤寒，即夏秋正病，有汗伤暑湿，无汗仍为伤寒。
3. 表邪壅盛，阳气不得宣发，故逆而作喘，若心下满，腹病为实，宜下之，此胸中满，胸中去表犹近，非里实，虽有阳明，然与太阳合病，尚为在表，宜汗不宜下，经云：阳明病脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。又曰：阳明病应发汗，反下之，此为大逆，或问两经合病，当用两经之药，何以偏用麻黄汤耶？盖邪自太阳而来，仍当提出太阳，不欲其陷入阳明，故不用葛根也。
4. 哮喘由风寒客于背俞，复感于寒而作此汤散寒利肺，病哮喘者，虽服麻黄而不作汗。

【组成】

麻黄 去节三两  桂枝 二两  杏仁 七十枚去皮尖  甘草 一两炙用
先煮麻黄数沸，去沫，内诸药，煎热服，覆取微汗，中病即止，不必尽剂，无汗再服⁽¹⁾。

1. 凡用麻黄去节，醋汤略泡，晒干备用，庶免太发，冬月生用，伤寒初感，始于太阳，故以发汗为先，汗出则愈，活人云：凡发汗病证仍在者，三日内可二三汗之，令腰以下周偏为度，王海藏云：表证当汗，脉浮急汗之，脉沉缓汗之，里证当下，脉浮缓下之，脉沉急下之，三阳汗当急而下当缓，三阴汗当缓而下当急，按汗有大汗解表微汗解肌之殊，下有急下少与微和渗利之别。

【方义】

此足太阳药也。麻黄中空，辛温气薄，肺家专药而走太阳，能开腠散寒⁽¹⁾。桂枝辛温，能引营分之邪，达之肌表⁽²⁾。杏仁苦甘散寒而降气，草甘平发散而和中，经曰：寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛是已。

1. 皮腠肺之所主，寒从此入，仍从此出。
2. 桂入营血，能解肌，营卫和，始能作汗。

【方论】

1. 喻嘉言曰：“麻黄发汗，其力最猛，故以桂枝监之，甘草和之，用杏仁润下以止喘逆，正如驭马防其放逸耳。”
2. 李士材曰：“古云：‘冬不用麻黄，夏不用桂枝。’盖以冬主闭藏，不应疏泄，夏令炎热，不宜辛温，经所谓必先岁气，毋伐天和是也。又云：‘夏月不用麻黄。’两说相反何耶？或舍时从证，或舍证从时，临时变通，存乎其人耳。”
3. 李时珍曰：“仲景治伤寒，无汗用麻黄，有汗用桂枝，未有究其精微者，津液为汗，汗即血也。在营则为血，在卫则为汗，寒伤营，营血内濇，不能外通于卫，卫气闭固，津液不行，故无汗发热而恶寒，风伤卫，卫气外泄，不能内护于营，营气虚弱，津液不固，故有汗发热而恶风，然风寒皆由皮毛而入，皮毛肺之合也。证虽属太阳，然面赤怫郁，欬嗽，有痰，喘有胸满，非肺病乎？盖皮毛外闭，则邪热内攻，故用麻黄甘草，同桂枝引出营分之邪，达之肌表，佐以杏仁泄肺而利气，汗后无大热而喘者加石膏。活人书：“夏至后加石膏知母，是皆泄肺火之药。”是麻黄汤虽太阳发汗重剂，实散肺经火郁之药，腠理不密，则津液外泄，而肺气虚，虚则补其母，故用桂枝同甘草外散风邪以救表，内伐肝木以防脾，佐以芍药泻木而固脾，使以姜枣行脾之津液而和营卫，下后微喘者，加厚朴杏仁以利肺气也。汗后脉沉迟者，加人参以益肺气也。活人书加黄芩为阳旦汤，以泄肺热也。是桂枝汤虽太阳肌轻证，实为理脾救肺之药也。”
4. 先正云：“桂麻汤皆肺药。”
5. 王履曰：“伤寒即病者，谓之伤寒，不即病者，谓之温暑，其原不殊，故一称为伤寒，其类则殊，施治不得相混，仲景之书，专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设也。今人或以伤寒法治温暑，不过借用耳，三阴伤寒，寒证十居七八，若温暑但一于热耳，后人误为通治，遂疑诸热剂不敢用，是未悟仲景立麻黄桂枝汤之有所主有其时矣。茍知非治温暑之剂，则群疑冰释矣。”又曰：“伤寒即发于冬寒之时，寒邪在表，开其腠理，非辛温不能散之，此麻黄桂枝等剂所以必用也。温病热病，发于喧热之时，郁热自内达外，无寒在表，故非辛凉苦寒苦酸之剂，不能解之，此桂枝麻黄等所以不可用，而后人所处冰解散、大黄汤、千金汤、防风通圣之类，兼治内外者之所以可用也。未即病之伤寒，有恶风恶寒之证者，风寒在表，表气受伤也。后发之温热病，有恶风恶寒之证者，必重感风寒，而表气亦受伤也。若无新中之风寒，则无恶风恶寒之证，故仲景曰：‘太阳病发热而渴不恶寒者为温病。’温病如此，则知热病亦如此，而不渴恶寒者，非温热病矣。或有不因新中风寒亦见恶风恶寒之证者，盖因表虚热达于表而伤表气，所谓卫虚则恶风，营虚则恶寒耳，非伤风恶风，伤寒恶寒也。温病热病，遗有先见表证而后传里者，盖郁热自内达外，外不得泄，还复入里，而成可攻之证，非如伤寒从表而始也。每见世人治温热病，误攻其里，亦无大害，误发其表，变不可言，此足明其热之自内达外矣。间有误攻致害者，乃春夏暴寒所中之疫证，邪纯在表，未入于里，不可与温病热病同论，夫秋冬伤寒，真伤寒也。春夏伤寒，寒疫也。与温病热病自是两途，岂可同治，况伤寒直中阴经，与太阳虽伤，不及郁热，即传阴经为寒证而当温者，又与温病热病大不同，其可混治乎？不恶寒，则病非外来，渴则热自内达外，经曰：‘从春分后至秋分前，天有暴寒者，皆为时行寒疫，亦属外感。’一阳子曰：‘伤寒传足不传手。’非穷理之言也。草窗刘子指‘足经所属水土木，水遇寒而涸冰，土遇寒而坼裂，木遇寒而凋枯，故寒善伤之，手经所属金与火，金遇寒而愈坚，火体极热，寒不能袭，故寒不能伤，昧者奇之，将人身营卫经络，上下截断，不相联络，失血气周流，瞬息罔间之旨矣。’夫寒邪袭人，必先皮毛灼热，鼻塞息粗，肺主皮毛，是手太阴肺辛金先受病矣。海藏有‘伤寒自皮毛入’之语，先师有桂麻羌芎之设，虽太阳表之表之剂，然汗法舍皮毛何自而解，更衣悖常，结闭溏泄，手阳明大肠庚金病矣。先师有硝黄朴实之用，虽兼正阳三阴里之里之剂，然下法舍大肠何自而通，刘子谓‘金遇寒而愈坚’信乎？阳气怫郁，舌胎言妄，手少阴心丁火病矣。先师有泻心数法，亢极动血，上下烦蒸，手厥阴心胞火，手少阳三焦火病矣。治有三黄柴苓数条，小便癃秘，手太阳小肠丙火病矣。冶有五苓导赤之例。刘子谓火热寒不能伤，信乎？经又云：‘人之伤寒，则为病热。’既云病热，则无水冰土坼木枯之说，而有金烁火亢之征矣。刘子何人，敢恃管见惑世诬人哉！”何东号一阳子。
6. 机要云：“有厥阴经下利不止，脉沉而迟，手足厥逆，唾涕脓血，此难治，宜麻黄汤、小续命汤汗之，此有表邪缩于内，当表而愈。”
7. 张子和曰：“飧泄以风为根，风非泻汗不出，有病此者，腹中雷鸣，水谷不分，小便滞涩，服濇药温药不效，炙中脘脐下数壮，燥热转甚，津液枯竭，延余视之，脉浮大而长，身表微热，用桂枝麻黄汤，加姜枣煎，连进三大剂，汗出终日，至且而愈，次以胃风汤和其脏腑，食进而安，经曰：“春伤于风，夏必飧泄。”故可汗而愈。”按：风属木，脾属土，木克土，故泄也。

附：

1. 大黄汤，大黄两半，芒硝大腹皮木通甘草各一两，桂心七钱半，桃仁廿一枚，治阳毒伤寒未解，热在内，恍惚如狂。
2. 破棺千金汤，苦参一两，酒煮取吐，治天行热毒垂死。
3. 冰解散、防风通圣散，见表里门。

【附方】

1. 本方除桂枝，加石膏，名麻黄杏仁甘草石膏汤，〔仲景〕治汗下后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者。〔或问发汗后不可更行桂枝汤，桂枝既不可行，麻黄可行耶？无大热，石膏可行耶？喻嘉言曰：治伤寒先分营卫，桂麻二汤，断无混用之理，此证太阳之邪，虽从汗解，然肺中热邪未尽，所以热虽少止，喘仍不止，故用麻黄发肺邪，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热，即以治足太阳之药通治手太阴经也。倘误行桂枝，宁不壅塞肺气而吐痈脓乎？〕亦治温疟先热后寒。
2. 本方加白术，名麻黄加术汤，〔金匮〕治溼家身体烦痛，宜发汗。
3. 本方去桂枝杏仁，加附子，名麻黄附子汤，〔金匮〕治脉沉虚胀者为气水，属少阴，发其汗即止。
4. 本方除桂枝杏仁，名甘草麻黄汤，〔金匮〕治里水，〔一身面目黄肿脉沉小便不利。〕重复取汗。
5. 本方去桂用麻黄〔不去节〕、杏仁〔不去皮尖〕、甘草。〔生用〕名三拗汤，〔局方〕治感冒风寒，欬嗽鼻塞。〔麻黄留节，发中有收，杏仁留尖，取其发，连皮，取其濇，甘草生用，补中有发也。〕

【注意】

忌汗诸证。

1. 仲景曰：“阳盛阴虚，下之则愈，汗之则死，阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死，脉浮紧者当身痛，宜汗之，假令尺脉迟者，不可发汗，以营弱血少故也。咽燥喉干者不可发汗，津液不足也。欬而小便利，若失小便者，不可发汗，发汗则四肢厥冷，肺肾虚冷也。下利虽有表证，不可发汗，汗出必胀满走津液而胃虚也。淋家不可发汗，发汗必便血，亡耗津液，反增客热也。衄家亡家不可发汗，发汗则阴阳俱虚。”
2. 针经曰：“夺血者无汗，夺汗者无血。”
3. 王海藏曰：“仲景言衄家不可发汗，盖为脉微也。若浮紧者，麻黄汤，浮缓者，桂枝汤。”
4. 活人云：“脉微者黄芩芍药汤，犀角地黄汤，疮家虽伤寒身痛，不可发汗，发汗则痉，表虚热聚故生疮，汗之则表益虚，热愈而生风，故变痉，少阴病脉沉细数，病为在里，不可发汗，发汗则痉，表虚热聚故生疮，汗之则表益虚，热愈甚而生风，故变痉，少阴病脉沉细数，病为在里，不可发汗，少阴病但厥无汗而强发之，必动其血，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，难治，脉动数微弱者，不可发汗，脉沉迟为在里，反发其汗，则津液越出，大便难，表虚里实，必谵语，汗家重发汗，必恍惚心乱，汗者心之液，心亡血液故乱，腹中上下左右有动气者，不可发汗。”

【附注】

伤寒伤风辨：

伤寒郁而后能发热，伤风即能发热，伤寒无汗，伤风有汗，伤寒无涕，伤风有涕，伤寒手足微厥，伤风手足背皆温，伤寒脉紧，伤风脉缓。

阴阳表里辨：

1. 阳证之表，发热恶寒，头痛，脊强，便清，不渴，手足温和。
2. 阴证之表，无热恶寒，面惨息冷，手足厥逆。
3. 阳证之里，唇焦舌燥，烦渴掀衣，扬手掷足，大便秘结，小便赤涩，爪甲红活，身轻易于转侧，脉浮洪数。
4. 阴证之里，不渴，踡卧，引衣自盖，唇紫舌卷，大便滑泄，小便清白，爪甲青黑，身重难于转侧，脉沉细数。
5. 惟腹痛与呕，阴阳里证皆有之。

三阳经又有阴阳表里之分：

1. 太阳以热在皮肤，头痛项强，在经为表，麻黄汤，桂枝汤，九味羌活汤。以口渴尿赤，热入膀胱，在腑为里，五苓散。
2. 阳明以热在肌肉，目痛不眠，在经为表，葛根解肌汤。以口渴背寒为热渐入里，白虎加参汤。若自汗狂谵，热已入胃腑，为全入里，调胃承气汤。
3. 少阳以胸胁之间为半表半里，表多小柴胡汤，里多热盛，黄芩汤。

以上皆发热。太阳恶寒，阳明自汗，少阳多呕，皆三阳证也。大抵阳证多得之风寒暑热，邪生于太阳也；阴证多得之饮食起居七情，邪生于少阴也。故曰伤寒内伤者，十居八、九也。