结胸，仲景

【主治】

治伤寒下之早，表邪入里，心下满而鞕痛，或重汗而复下之，不大便五六日，舌上燥渴，日晡潮热，从心至小腹鞕满，痛不可近，或无大热，但头微汗出，脉沉，为水结胸⁽¹⁾。

1. 按之鞕痛者为结胸，鞕而不痛者为痞气，不鞕不痛，心下满闷为支结，结胸最重，痞次之，支结又次之，结胸由于下之太早，里之正气为邪所损，表邪乘虚，入结于心胸之间，故石鞕而痛，重汗不下，内外皆亡津液，邪热内结，故不大便，而舌上燥渴，邪入阳明，则日晡潮热，或水饮结于胸胁，但头微汗。余处无汗，水饮不得外泄，非热结也。名水结胸，亦有热已入里，久不攻之，失下而成结胸者，又有心下硬痛，无热证者，为寒实结胸，小陷胸及白散主之，结胸固当下，然脉浮大者，下之则死，犹带表邪，下之重虚，结而又结故死，喻嘉言曰：太阳误下之脉，主病皆在阳在表，即有沉紧沉滑之殊，皆不得以里阴名之。按：仲景曰：病发于阳而反下之，热入因作结胸，病发于阴而反下之，因作痞，皆以下之太早故也。成无己曰：发热恶寒者，发于阳也。阳邪入里为结胸，无热恶寒者，发于阴也。阴邪入里为痞，喻嘉言曰：风为阳，卫亦阳，故病起于阳，寒为阴，营亦阴，故病起于阴，周扬俊曰：发阳发阴，二千年来，未有知其解者，果如原注，无热恶寒，则中寒矣。下之有不立毙者乎？如嘉言以寒伤营血为阴，则仲景痞论中中风伤寒，每每互言，未尝分属也。不知发于阴者，洵是阴证，但是阳经传入之邪，非中阴之谓也。阳经传入，原为热证，至于阴经未有不热深于内者，此所以去热入二字，而成千载之疑也。热证由三阴传于胃，已入腑者为可下，若在经而下，则为误下，与三阳在经无异，故曰：阳邪结于阳位，则结在胸，阴邪结于阴位，则在心下或边旁也。阴经误下，何以止成痞，以所结只在阴位，不若阳邪势甚也。按：仲景治痞多用寒药，则痞之属热邪可知，六书云：胸膈满者，胸间气塞满闷也。非心下满胁满者，脇肋胀满也。非腹中满，盖表邪传里，必先胸以至心腹入胃，是以胸满多带表证，宜微汗，胁满多带半表半里，宜和中，痰实者宜涌之，如结实燥渴便秘，宜以此汤下之，附白散巴豆一分，去心皮，炒黑研，贝母桔梗各三分，治寒实结胸，巴豆辛热以散寒结，贝母苦辛以散痰实，结在胸故以桔梗浮而上之，利膈清表，故病在膈上必吐，病在膈下必利也。

【组成】

大黄 二两  芒硝 一升  甘遂 一钱为末
先煮大黄，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服。

【方义】

此足太阳药也。表邪入里，结于高位，以致三焦俱实，手不可近，证为危急，非常药所能平，故以甘遂苦寒行水直达为君，芒硝咸寒软坚为臣，大黄苦寒荡涤为使，三药至峻而有起死之功。

【方论】

1. 准绳曰：邪结胸中，处至高之分，宜若可吐，然邪气与胸中阳气相结，不能分解，壅于心下，为鞕为痛，非虚烦膈实者所可同，故须攻下也。低者举之，高者陷之，以平为正，故曰陷胸也。经又曰：太阳病脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛，发热微，盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因鞕则为结胸，大陷胸汤主之。
2. 朱丹溪曰：太阳病在表而攻里，可谓虚矣。原文曰：太阳病脉浮而动数，今得误下，动数变迟矣。又曰：胃中空虚，又曰短气躁烦，虚之甚矣。借曰阳气内陷，心下因鞕而可迅攻之乎？岂陷胸之力，反缓于承气，一下再下，宁不畏其虚乎？前文曰：结胸脉浮大者下之死。又曰：结胸证悉具烦躁者死，今曰脉浮。又曰烦躁，大陷胸果可用乎？若胃中空虚，客气动膈，心中懊憹者，当以栀子豉汤吐去胸中之邪。
3. 陶节庵曰：结胸乃下早而成，未曾经下者，非结胸也。乃表邪传入胸中，证虽满闷，尚为在表，正属少阳部分，半表半里之间，只须小柴胡加枳桔以治，未效则以小柴胡对小陷胸一服豁然，若因下早而成者，方用陷胸汤以分浅深，从缓治之，不宜太峻，上焦乃清道至高之分，过下则伤元气也。
4. 崔行功曰：伤寒结胸欲绝，心膈高起，手不可近，用大陷胸汤，不瘥者，此下后虚逆气已不理，毒复上攻，当用枳实理中丸，先理其气，次调诸疾，用之如神，活人云：误下未成结胸者，急频与理中汤，自然解了，盖理中治中焦故也。胃中虽和，伤寒未退者，宜候日数足，却以承气再下之，盖前药之下未是也。其水结胸者，用小半夏加茯苓汤，小柴胡去枣加牡蛎主之，又有血结胸证，手不可近，漱水不欲咽，善忘如狂，大便黑，小便利，宜犀角地黄汤。
5. 刘心山曰：结胸痞满，多由痰饮凝结心胸，故陷胸汤加用甘遂半夏括楼枳实旋覆之类，皆为痰饮而设也。