阴证厥逆，仲景，四逆者四肢厥逆也。再加干姜二两，即通脉四逆汤。

【主治】

治三阴伤寒⁽¹⁾。身痛腹痛，下利清谷，恶寒不渴，四肢厥冷，或反不恶寒，面赤烦躁，里寒外热，或干呕，或咽痛，脉沉微细欲绝⁽²⁾。

1. 四逆汤为少阴主药，然三阴通用之，太阳证脉沉亦有用此者。
2. 腹痛自利，里寒也。三阴自利居多，身凉脉静者顺，身热脉大者逆，内寒故恶寒不渴，四肢者诸阳之本，寒则血脉凝濇，阳气不能敷布，故一身尽痛，而手足厥冷也。反不恶寒面赤发躁者，阴盛格阳于外也。寒留胸中，故食入即吐，膈有寒饮，故逆而干呕，虚火上炎，故咽痛，脉沉者寒则伏藏也。按：少阴脉有沉有紧有数，而仲景统以微细言之，盖沉必重按始得，紧数亦在沉细中见，不似阳证浮大而紧数也。薛慎斋曰：人知数为热，不知沉细中见数为寒甚，真阴寒证，脉常有七八至者，但按之无力而数耳，宜深察之。

【组成】

附子 一枚生用  干姜 一两  甘草 炙二两。
冷服。

【加减】

1. 面赤者，格阳于上也。加葱九茎以通阳⁽¹⁾。
2. 腹痛者，真阴不足也，加芍药二两以敛阴。
3. 咽痛，阴气上结也。加桔梗一两以利咽。
4. 利止脉不出，加人参二两以助阳补气血。
5. 呕吐加生姜二两，以散逆气⁽²⁾。
   1. 喻嘉言曰：阳虚之人，虽有表证，其汗仍出，其手足必厥，才用表药，立至亡阳，不用表药，外邪不服，故用前汤加葱为治。
   2. 以上皆通脉四逆汤加减法也

【方义】

此足少阴药也。寒淫于内，治以甘热，故以姜附大热之剂，伸发阳气，表散寒邪⁽¹⁾，甘草亦补中散寒之品，又以缓姜附之上僭也⁽²⁾。必冷服者，寒盛于中，热饮则格拒不纳，经所谓热因寒用。又曰治寒以热，凉而行之是也。

1. 附子生用，亦能发表。
2. 甘草为君，干姜为臣，附子为使。

【方论】

1. 此奇制之大剂也。肝肾位远，非大剂不能达，仲景云：伤寒医下之，续得下利清谷，腹满身痛者，急当救里，宜四逆汤，清便自调，身痛者，急当救表，宜桂枝汤，盖身痛尚属表证，急则先救里而后解表也。厥阴篇曰：大汗出，热不去，内拘急，四肢痛，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。按：厥阴证四肢厥冷，指甲青，脉沉疾，按之有力者为阳厥，当下之，宜大承气汤，如脉沉迟按之无力者，则为阴厥，宜四逆汤，更须速炙之，凡传经热邪，则为阳厥，溺赤而四肢热，直中真寒，谓之阴厥，阴缩而四肢冷。
2. 程郊倩曰：世言传经为热厥，直中为寒厥，斯言甚谬，三阳之厥，多得于失下，此为热厥，少阴之厥，悉属于寒厥，阴之热厥，仲景书仅有伤寒一二日至四五日而厥者必发热一条，果如传邪之说，则在四五日固得矣。论中何云一二日，不知何经之邪而神速若此，其曰厥应下之者，下其热非下其厥也。遇发热则可下，遇厥则万不可下矣。推原其故，厥阴与少阳一腑一脏，少阳在三阳为尽，阳尽则阴生，故有寒热之往来，厥阴在三阴为尽，阴尽则阳接，故有寒热之胜复，凡遇此证，不必论其来自三阳，起自厥阴，只论热与厥之多少，热多厥少，知为阳厥，厥多热少，知为阴厥，热在后而不退，则阳过胜，而阴不能复，遂有喉痹便血等证，厥在后而不退，则阴过胜，而阳不能复，遂有除中亡阳等证，仲景所以调停二治法，须合阴阳进退之机阳胜宜下，小承气汤中已去芒硝之寒，而有厚朴之温，在厥阴中破阳以行阴，阴胜宜温，纵有阳邪，一见厥利，便宜乌梅丸，聚辛热之品而加苦寒之佐，在厥阴中破阴以行阳，虽有上热，如篇首消渴，气上冲心之证，亦不虑其为杆格也。扶阳抑阴之旨微矣。又曰：乌梅丸于辛酸入肝药中，微加苦寒，纳逆上之阳邪而顺之使下也，名曰安蚘，实是安胃，故并主下利，见阴阳不相顺接，而下利之证，皆可以此方括之也。经曰：凡阴阳不相顺接，便为厥，手足逆冷是也。
3. 方中行曰：三阴三阳之脉，俱相接于手足，阴主寒，阳主热，阳气内陷，不与阴气相顺接，则手足厥冷也。阴阳经脉，皆从手足指起。
4. 附：喻嘉言论桂附丸曰：脏为阴，可胜纯阳之药，腑为阳，必加阴药一二味，制其僭热经络之浅，又当加和营卫并宣导之药。

【附方】

1. 本方加白术大枣，名术附汤，〔金匮〕治风溼相搏，身体烦疼，及中寒发厥心痛。
2. 本方除甘草，名干姜附子汤。〔仲景〕治下后复汗，昼躁夜静，不呕不渴，无表证，脉沉微，无大热者，〔昼日烦躁，虚阳扰乱，外见假热也。夜安静，不呕渴，脉沉微，无大热，阴气独治，内系真寒也。凡阴虚之极，阳必厥，阳虚之极，阴必躁，姜附直从阴中回阳，不当以昼日烦躁而疑之矣。〕又治中寒厥逆，眩仆无汗，或自汗淋漓，〔中寒之证，身强曰噤，眩运无汗，或自汗者，腠理素虚而阳微也。伤寒发热，中寒不发热，以此为异，仲景于伤寒则详之，而中寒未之及何也？曰：阳动阴静，阴寒既郁而成热，遂从乎阳，传变不一，靡有定方，故极推其病，不得不详也。不热者，阴邪一定而不移，则不变，故不必详也。昂按：自汗者，或兼风也。〕及外热烦躁，阴盛格阳，〔阴证似阳〕
3. 姜附汤加当归肉桂，入蜜和服，名姜附归桂汤。〔喻嘉言曰：服姜附汤后，继服此汤，因姜附专主回阳，而卒中寒邪，先伤营血，故加归桂逐营分之邪，始得药病相当也。〕再加人参甘草，名姜附归桂参甘汤，加姜煎，〔喻氏曰：服前汤后，继当服此，兼补气血。〕
4. 本方除甘草加葱四茎，名白通汤。〔复阳通脉〕再加人尿猪胆汁，名白通加人尿猪胆汁汤，〔仲景见后〕
5. 本方加人参一两，名四逆加人参汤。〔仲景〕治恶寒，脉微复利，利止亡血，〔恶寒脉微复利，阳虚阴胜也。利止则津液内竭，故云亡血，与四逆温经复阳，加人参生津益血。〕再加茯苓六两，名茯苓四逆汤，〔仲景〕治汗下后病不解而烦躁，〔过汗则亡阳而表虚，误下则亡阴而里虚，阴阳表里俱虚，乃生烦躁，故用茯苓人参入心以除烦，附子干姜入肾以解躁。〕
6. 本方除干姜加芍药三两，名芍药甘草附子汤。〔仲景〕治伤寒发汗不解，反恶寒者，虚故也。〔汗出表不解而恶寒，独曰反，其为过汗阳弱可知，汗出为营虚，恶寒为卫虚，若重补其阴，则恶寒愈甚，但回其阳，则阴愈劫矣。故用附子以回阳，而加芍药以歛阴，此营卫两虚之救法，李梃曰：汗后亡阳恶寒者，表虚也。芍药附子甘草汤，下后恶寒者，里虚也。四逆汤，其有表邪未尽者，必兼发热，柴胡加桂汤，又有里实热伏于内，阳微于外而恶寒便坚者，犹须下之，伤寒百问曰：汗后恶寒人必虚，下后发热人必实是也。〕
7. 本方除附子，用甘草四两，干姜二两，名甘草干姜汤。〔仲景〕治伤寒脉浮，自汗，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，用桂枝汤误攻其表，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆，与此汤以复其阳，〔脉浮自汗便数恶寒，阳不足也。攻表重虚其阳，得汤便厥，胃之津液伤也。故与甘草益气，干姜助阳，尤虑辛热，有伤其阴，随与芍药甘草汤益其阴血，复其津液，故证虽邻于少阴，而不敢用四逆也。〕若厥愈足温者，更作芍药汤以和其阴，其脚即伸，芍药甘草各四两，〔仲景别见和解门。〕
8. 本方加吴茱萸，名茱萸四逆汤，治厥阴少阴腹痛。
9. 本方加当归木通，名当归四逆汤，治感寒手足厥冷，脉细欲绝，及男妇寒疝，脐下冷，引腰胯而痛。〔寒伤营血，故加当归木通，能通血脉，仲景当归四逆汤，见后。〕
10. 本方加茵陈，名茵陈四逆汤，治阴黄。
11. 本方加生脉散，陈皮，名回阳返本汤，治阴盛格阳。
12. 本方加官桂良姜半夏，名浆水散。〔洁古〕治虚寒水泻，冷汗，脉微，甚者呕吐，此为急病。〔浆水者泄利浆水澄彻清冷也。又曰加浆水蘸之。〕