原因

肠道和胃一样，由于表面坚韧光滑，且可自动躲避，不易刺中。万一刺伤肠壁，因针孔细小，也往往能自行闭合，不致发生较严重的后果。导致肠道穿孔及并发急性腹膜炎的主要原因如下。

一、病理原因

大多数刺误是在肠道病变的情况下发生的，包括肠扭转、肠梗阻及肠道炎症、肿瘤等。此时，或表现为肠管扩张，表面张力增高，蠕动缓慢；或表现为肠道本身组织充血水肿、变性坏死。此时，深刺腹部穴位，易于损伤肠管，不仅穿孔较大，且易使内容物溢入腹腔，发生急性腹膜炎。

二、操作原因

(一)与选择针具有关：应用火针具或粗针具，极易损伤肠管，尤其在肠道本身有病变的情况下，更为严重，火针针孔，由于系烧灼所伤，多不易自行闭合。而粗长针针刺，可穿过多段肠管造成数处穿孔。如一例盲肠扭转引起肠梗阻的患者，用3～5寸长针在腹部深刺，结果回肠上段、中段发现四处穿孔。

(二)手法不当：除不适当的深刺外，在腹部穴位，反复使用大幅度提插捻转手法，亦可加重症情，造成肠管多处穿孔。有一例右腹股沟嵌顿疝患者，针刺腹部穴位，于留针期间不断施行手法，导致肠穿孔腹膜炎。手术探查中发现，脓疡部位之肠管，均可见有毫针粗细之穿孔，少则一个，多至数个。

临床表现

一、轻症：

自觉症状不显，或有腹痛，一般不剧烈且较局限，腹膜刺激症状不明显。但应注意，有时小肠穿孔，尤其是回肠末段穿孔，在伤后早期患者全身情况可能良好，而在数小时之后，会出现显著的腹膜炎症状，患者病情迅速恶化。其次，结肠穿孔，因其内容物较干，含细菌甚多，感染力较小肠为强，但刺激性较小。早期症状往往不显，可是感染的危险性很大。在诊断时，切不可疏忽大意。

穿孔较严重或多处穿孔，特别是伴有肠道其他病变者。症状多迅速出现：剧烈腹痛，恶心呕吐，体温增高，腹部压痛明显，反跳痛，腹壁强直，肠鸣音消失。X线检查：腹腔内有多量游离气体(单纯肠道损伤，腹腔内积气很少)。实验室检查：白细胞计数增高。如损害严重或出血过多，患者则多表现有休克的现象。

预防方法

一、慎重选穴：

在治疗肠道病变所致的急腹症时，如急性肠梗阻、肠扭转、肠套叠等，应慎选腹部穴位，最好多取远道穴，如足三里、上巨虚等，或背部腧穴。其他肠道病症，组方配穴，亦须斟酌。

二、注意操作：

腹部穴位，以2寸左右的28号毫针为宜。火针和芒针不要用于腹部深刺，如用火针，只能用于浅表点刺。某些急腹症必须选用腹部穴位时(如急性肠梗阻用天枢穴、中脘穴等)，针刺深度不可超过腹膜壁层。如无把握，可用斜刺、平刺透穴法等。

倘怀疑有针刺损伤及肠道可能，或出现某些早期症状时，应严密观察，并作必要的检查，见微知著，及早防治。

处理方法

一、单纯肠道穿孔，一般情况好者，如属轻症，无明显自觉症状者，可令其休息观察，根据情况，给以对症治疗；如穿孔较重，腹部已发生感染，但局限化者，可按腹膜炎非手术疗法，包括禁食、胃肠减压，退热，止痛，抗菌消炎，以及辅以全身疗法，如输液等。

对以上患者，在治疗过程中，应密切注意症情变化，如有异常，即采取相应措施。二、严重的肠道穿孔(包括多处穿孔)引起急性弥漫性腹膜炎，或合并肠梗阻、肠扭转等症者，须立即转外科手术处理。包括切除坏死或损伤过重的肠段，进行牢固的缝合等。

例一

方××，女，71岁。1986年9月12日入院(住字号：249682)。患者于入院前20天，因患菌痢在某医院住院治疗。约一周后，脓血便消失，但仍发热伴腹痛。经抗炎、对症医治不缓解，遂于入院前5天，由某医院行腹部针刺治疗(取穴：中脘、关元、气海等)，进针颇深，患者当即突感腹部剧痛，呈持续性，拒按，伴腹胀。经治疗无效，遂来我院求治。门诊以“泛发性腹膜炎，中毒性休克”之诊断，收容入院。

查体：体温39.4℃，脉搏128次/分，血压9.3/6.7Kpa，呼吸34次/分。脉象细微，舌淡苔白，发育中等，营养欠佳，表情淡漠，面色苍白呈脱水外观。口唇发绀，皮肤及粘膜无黄染；心界不大，心音低钝，心律不齐(频发早搏)，心率140次/分，各瓣膜未闻及杂音；腹部膨隆，腹式呼吸受限，肝脾触不清，全腹均有明显之压痛及反跳痛，肌卫似板状硬，叩之呈鼓音，肠鸣音消失，移动性浊音不明显；四肢活动自如，双下肢有凹陷性水肿。化验检查：血红蛋白11.3％克，红细胞390万/mm3，白细胞3200/mm3，杆状3％，分叶70％，淋巴23％；尿素氮55毫克％，二氧化碳结合力46容积；钾2.6Emg％，钠136Emg％，氮104Emg％。心电图提示：阵发性心房纤颤，右束支不完全性传导阻滞。

即刻于全麻下行急诊腹部探查术。术中所见：腹腔内可见浑浊、臭、黑褐色液体约400毫升，结肠小肠明显胀气，小肠内有黑色粪便(似陈旧性出血)。探查回盲部见侧腹壁粘连，其浆膜层有出血点，横结肠中部有4处穿孔，最大穿孔直径为0.2厘米，穿孔周围之肠壁呈炎性水肿。又探查小肠部份，见回肠有9处小穿孔，挤压肠管有气体溢出。全部肠管未见原发性炎性改变，肠浆膜淋巴结不肿大。术中诊断：肠道多发性锐器伤(穿孔)，泛发性腹膜炎。行常规肠穿孔缝合修补，腹腔冲洗引流术。患者于术后第二日死亡。死因：肠管多处穿孔致泛发性腹膜炎，中毒性休克，多器官衰竭(13)。

本例患者因患菌痢行腹部穴位针刺。一般来说，上述选穴是比较常用且安全的。但由于本例患者年事已高(71岁)，加之患病20余日，体质虚弱，故当针刺过深，刺及肠管时，肠管功能衰退，不能及时蠕动而避脱，刺伤之后亦难以自行闭合。同时，从针刺至入院手术已间隔五天，延误了抢救时机，造成病人死亡。本例提示，对高龄、体质虚弱的病人，腹部穴位不可深刺。

例二

唐×，男，51岁。于1973年8月29日11时30分因全腹痛，恶心呕吐而急诊入院。

入院前15小时出现上腹不适，按之疼痛。1小时之后，腹痛逐渐呈持续性阵发性加剧伴恶心呕吐，不排便。曾在公社卫生院注射止痛剂(药明不详)。既往有胃痛史。

体格检查：体温36℃，脉搏86次/min，血压130/70mmHg。急性病容，表情痛苦，意识清醒。腹部稍膨隆，腹式呼吸轻度受限，全腹中等度肌紧张、压痛及反跳痛。肝脾未触及，叩诊呈鼓音。有可疑移动性浊音，肝浊音界消失，肠鸣音弱。

实验室检查：血红蛋白11g％，红细胞396万/mm3，白细胞计数8，300/mm3，中性86％，淋巴14％。X线检查：膈肌运动减弱，右膈下可见高约0。5cm之游离积气。胃泡在左膈下约2横指处，左腹及右下腹可见有充气及带液平之肠，当时诊断为胃十二指肠溃疡急性穿孔并发弥漫性腹膜炎。

于入院后二小时，行剖腹探查。术中发现回肠上段，顺时针扭转360度，随即迅速给予复位。进一步检查时，在回肠浆膜缘之肠壁有0.8×0.6cm的新鲜瘀血区，该区之中央可见一小孔，挤压时有气体自该孔溢出，遂予间断缝合，关闭腹腔。

经追问病史，方知患者于腹痛后，曾在公社卫生院作过腹部穴位针刺治疗(穴位不明)。该患者原系回肠扭转，针刺过深致刺破肠管，造成管内气体顺针外溢而发生意外(14)。

【按】

本例病人和上例有所不同，是在肠扭转的情况下，针刺过深，伤及肠管，造成穿孔破裂，这是比较常见的原因。应该指出的是，由于病史追询不详，致误诊为胃、十二指肠溃疡穿孔，幸亏及时剖腹探查，才未带来严重后果。这一点应引起重视。