胡××，女，35歲。因膽囊術後經常腹脹、腹痛、嘔吐、數日不排便氣等症，于1975年7月18日入院。診斷為術後腸粘連。

經輸液及控制飲食等治療後，腹痛緩解，但嘔吐仍作。于8月18日用氯丙嗪12.5mg(每穴)作足三里穴位注射，先注右側，無反應。再注左側，針感強烈，未抽回血即推藥，藥液剛推完，病人即訴不適，面色蒼白，眼球上翻。迅速拔針，針孔流血，按壓後停止。捫病人脈搏緩慢有力，但欲入睡。第二日，病人不再嘔吐，主訴左大趾疼痛麻木，局部不冷不熱。檢查發現，左大趾呈紫紅色，腫脹，趾尖約1×1cm2區域為暗紅色，感覺消失，左足背動脈搏動亦消失，第五天，二、三趾趾尖亦開疼痛、麻木、發紅，診斷為血栓閉塞性脈管炎。

患者過去無煙酒嗜好，從病發經過看，顯系是氯丙嗪誤注入脛前動脈所致。予服中藥四妙勇安湯加減，靜滴2.5％硫酸鎂治療，疼痛逐漸緩解。左大趾趾尖出現壞死，形成一邊緣清楚的潰瘍。潰瘍處感覺消失，無出血，二、三趾趾尖不再疼痛發紅。除續服中藥四妙勇安湯加減外，用維生素B1在患側足三里穴位注射。潰處用呋喃西林溶液洗滌，生肌膏紗條外敷。潰瘍逐漸縮小、癒合，趾尖感覺逐步恢復，左足背動脈搏動轉為明顯。從穴位注射氯丙嗪到潰瘍完全癒合為時105天，出院一般情況良好(28)。

【按】

本例是穴位注射過程中，因不遵守操作常規(未抽回血)，氯丙嗪注入脛前動脈而導致的血栓閉塞性脈管炎。且注入劑量偏大(雙側量相當於常用肌肉注射量)。所幸發現及時，并採取中西醫結合治療長達105天才避免截肢之苦。