针麻方法

一、穴位处方

目前应用有以下5组：

(一)肩髃、天宗、足三里、上巨虚、膈关、

(二)下翳风、三阳络、任脉、督脉

(三)三阳络透郄门、背针

(四)下翳风、任脉、督脉、背针

(五)胸夹脊2、4、6和扶突

临床实践表明以第一组穴针麻效果较其他组更为满意。

二、穴位刺激方法

穴位刺激方法和其它针麻相同，但在开胸侧 和膈关两个穴位注射0.25％丁卡因和1％利多卡因混合液或0.5％布比卡因，每穴2～3ml，可提高镇痛效果。从解剖的角度来看，上述两个穴位相当于第6、7肋间神经，故应注意进针深度，并紧靠肋缘下注射，以免损伤胸内脏器或将局部麻药注入血管内。

针麻前准备

麻醉前询问病史，了解病情、正确估计选择手术时机，术前尽可能改善各种重要脏器功能。如伴有呼吸道感染，心力衰竭、高血压、糖尿病、水和电解质及酸咸平稳失调等，均应在术前控制或纠正，这是保证手术顺利进行的先决条件，是减少术后并发症的有力措施。

一、全身情况的估计和准备

食管癌的病人，随着癌肿体积增大，病人在治疗前多因进行性吞咽困难，长期饮食受限制，导致营养不良，病人常有贫血、血浆蛋白含量降低，不少病人有脱水，电解质紊乱，组织水肿，抗病能力下降，对麻醉耐受力减弱，若术前未给予适当的纠正，麻醉过程中极易引起循环紊乱，术后发生并发症机会亦增加。故须在术前一段时间给予高蛋白、高糖、丰富维生素的膳食，最好每日摄入热量不少于2～3千卡，维持基础代谢。食管癌须要早期手术，进食困难者，应由静脉补充足量的葡萄糖、氨基酸、全血或血浆，纠正水电解质和酸咸平衡失调。值得注意的是，由于病人缺水，血液浓缩，检验血红蛋白、红细胞往往在正常范围，如此，并不能反映情况良好，必须参考全身情况。

手术前必须测定病人的血压、脉率、有无心律失常等。屏气试验是测定心肺储备功能最简单的方法，若低于30秒，说明心肺功能已有不同程度的削弱。麻醉前已证实有冠状动脉供血不足的病人，麻醉危险性相应增大，特别是3～6个月内有心肌梗塞时，应格外慎重。癌肿病人手术又难以延期，待梗塞部位的侧支循环建立后才施行，可先用放射治疗待心脏情况好转再考虑手术。合并高血压的病人，术前适当休息，或应用镇静与安眠药物一般可能恢复正常，如严重高血压，应在术前进行一阶段降压治疗，血压基本稳定后再行手术，如停服降压药血压不能控制者，可应用美卡明，胍氯酚等药。严重心律失常和心力衰竭的病人，均应在术前抓紧时间进行治疗后，再考虑手术。

三、呼吸系统方面估计和准备

了解病人每天活动量及活动后有无气急现象，结合胸部透视了解肺部情况。必要时测定肺的通气量，如测定肺活量。肺活量反映呼吸肌的强弱及肺和胸壁的弹力性阻力，成人肺活量3～5升，时间肺活量正常值第一秒占呼出肺活量83％，第二到第三秒分别为94％至97％，当第一秒小于70％时为降低，呼吸道部分梗阻时，肺活量在无时间限制下仍可接近正常值，但时间肺活量则有明显下降。最大通气量正常值成人约80～100升，如低于正常，更明显的反应呼吸不通畅，如果术前肺活量，最大通气量均低于预计值的50％，在开胸后呼吸代偿功能差，术后呼吸功能不全的发生率也高。如有慢性支气管炎和支气管哮喘者，应尽量在缓解期进行手术。术前应控制肺部感染，解除支气管痉挛，有吸咽嗜好者，应在术前戒烟以减少呼吸道粘膜刺激，避免术后呼吸道并发症。术前练习咳痰。思想准备和呼吸气功练习与其他胸部手术相同。

食管癌多数是老年患者，体质衰弱，心肺功能欠佳，因而对麻醉的耐受性较差。全身麻醉可因麻醉药的作用易引起循环系统的抑制。应用针麻则很少发现低血压。针麻时循环系统有调整作用，对于食管癌手术是一种较好的麻醉方法，尤其食管下段癌或贲门癌。如果术前呼吸锻炼较好，术中又能积极配合者，应用针麻比较满意，一般不需作气管插管。食管中上段癌。往往在主动脉弓上行食管胃吻合术，手术操作较难，在游离癌瘤时，亦易于损伤对侧胸膜，形成双侧气胸，使针麻失败。因此，食管中、上段癌一般不选针麻，如果应用针麻时亦需气管内插管，以便呼吸管理。

针麻管理

针麻食管癌手术，由于病人往往年老体弱，长期处于半饥饿状态，免疫功能低下，同时食管癌手术创伤大，既需切开胸腔，又需切开膈肌暴露腹腔，甚至胸腹联合切口。中、上段癌手术创伤大，可能损伤对侧胸膜，导致双侧气胸，引起严重的生理紊乱，因此针麻时，需重视麻醉管理与其它麻醉方法相似，如维护呼吸道通畅，保持足够的通气量，及时输血补液，维持循环功能的相对稳定等。

针麻食管癌手术呼吸系统的生理改变，基本与针麻其它开胸手术相同，但食管癌手术中可能偶然发生对侧胸膜损伤，如破口小，堵口及时，病人无特殊表现；否则，形成双侧气胸，必将出现呼吸快而变浅或呼吸困难，面部潮红，心率增快，出汗等症状，如不及时B采取有效措施，最后出现呼吸变弱而不规律，血压下降，心律紊乱等重危现象。其处理方法，除以纱布填塞或缝合修补破口外，应该面罩加压给氧或及早气管插管，使萎缩肺泡扩长。针麻下气管内插管的优点是呼吸容易管理，对于纵膈摆动和反常呼吸较易控制，能保证肺的有效通气量。但清醒状态下气管插管有不适感，为此需增加辅助用药剂量，而使病人在术中无力配合与调整呼吸。

(一)静脉回心血量减少，开胸后由于开放侧胸内负压消失，肺内负压减低，静脉回心血量和进入肺内血量均相应减少。此外，由于强烈的纵膈移位和摆动，心脏也随之移位和摆动，可牵扯上下腔静脉与心脏交界处，发生往返屈折而影响静脉血回心，严重时常使血压下降。开胸后肺萎陷，肺内循环阻力增加，在缺氧和二氧化碳蓄积的条件下，肺小血管可发生痉挛，使肺循环阻力及肺动脉压增加，这种情况一方面可能使右心充盈不足，另一方面也增加右心排血的困难，因而中心静脉压和右心房压可能有不同程度的升高，而右心排血量和肺循环血量则可减少。

(二)肺泡通气和血液灌流量的比例失常，正常的肺泡通气量为4升/血液灌流量5升，其比值为0.8，开胸后术侧肺泡萎陷，通气量迅速降低，气体弥散面积亦减少。肺循环未能迅速产生变化，使肺各部分通气和血液灌流量比例失常。开胸侧的肺自然回缩，并发生“摆动气”后，引起通气障碍，虽然该侧肺内循环阻力也有所上升，但仍有一定量的血液通过，而这一部分血液得不到应有的氧饱和，于是造成右向左的分流，从而血氧饱和度下降，二氧化碳蓄积。然而，根据针麻食管癌手术病人的血气分析结果证明，多无明显缺氧、二氧化碳蓄积的改变，可能与病人在术中过度换气有关。

(三)心功能失常：因为回心血量减少，心输出量亦随之降低。呼吸功能紊乱所致的二氧化碳蓄积，心肌应激性的增加，加上手术操作中直接或间接地刺激心脏，容易引起心律失常，严重者发生室颤或心跳骤停。

(四)循环的管理：

1.保持呼吸平稳，维持足够的通气量，避免缺氧与二氧化碳蓄积，以预防因呼吸管理不当所引起的循环紊乱。在分离食管时，易于刺激两旁的迷走神经，或无意中压迫心包及下腔静脉而出现心搏徐缓，或其它心律失常，甚至血压下降。纵然在全身麻醉下进行手术，亦提倡应用局麻药阻滞神经，以预防神经反射。手术操作要轻柔准确，严禁牵拉和刺激神经，特别注意避免按压心脏及大血管，以免循环功能紊乱。针麻下施行食管手术，只要能保持呼吸平稳，即使未曾应用神经阻滞，一般也很少发生心率失常与低血压。

2.正确计算输液与输血量。避免血容量补充不足，也应注意不要输血过量致心脏负担过重而发生心力衰竭。食管癌病人因长期进食困难，营养情况差，术后仍需禁食数日，因此，对于术中失血，一般以等量或稍逾量补充。由于术前碳水化合物摄取不足，代谢性酸中毒不可忽视，应根据情况考虑纠酸。食管癌病人手术切口较大，胸腹腔的内脏均暴露在大气中，暴露的时间越长，体液丧失越多。此外，皮肤水分蒸发，呼吸道水分蒸发等，均应考虑补充液体，一般3小时的手术均需静脉输液2000ml，其中半量补充细胞外液(如平衡液等)，其余给5～10％葡萄糖液。输液速度应有所控制，必要时可监测中心静脉压，根据中心静脉压控制输液。血压、脉搏、心率、肤色、毛细血管充盈度以及尿量等都是临床上常用而简易的判断循环功能的有效方法，麻醉中应严密观察，及时处理。

针麻效果

经临床395例观察，其有效率在87.08～97.78％之间，其Ⅰ、Ⅱ级率在64.46～93.33％。同时表明，不同的穴位与刺激方法，其麻醉效果各异。

食管癌病人多为年老体衰，全身情况较差者。针麻下施行食管根治术，一般可以不用气管插管和辅助呼吸，手术气胸所致的一系列生理紊乱，能通过机体自身调节加以代偿，一般可以安全渡过手术。但这种手术创伤较大，操作繁杂，手术时间亦较长，因此，术中需严密观察病人表情与监测各项生理指标。