特点
针麻下施行心脏手术与一般针麻手术有共同点，又有针麻心脏手术的特殊性。因此，实施针麻心脏手术，除了熟悉针麻的一般规律，还必须熟练掌握心脏手术的麻醉知识。
针麻心脏手术与一般外科手术不同，大部份病人术前均有不同程度的循环功能损害，其它重要器官的功能和体内代谢等有时亦可能存在障碍，病情比较复杂，麻醉和手术过程变化大，手术死亡率较高。但加强针麻过程各环节管理将有助于手术顺利进行。心脏手术针麻处理总的原则是：(1)了解各种心脏病病理生理，充分估计术前病情，做好麻醉前准备工作；(2)掌握针麻的适应症并进行术前预测以选择合适的病人；(3)选择好穴位，掌握针刺方法，调节适宜的刺激强度；(4)熟悉各种麻醉药和辅助用药，保持麻醉平稳，减少机体各重要器官功能的影响，尤其心血管系统；(5)了解麻醉和手术可能引起生理变化，预防并及时处理各种并发症；(6)明确手术方案，为手术创造良好的条件。
针麻应用于心脏外科手术有其独特效果，但不是说针麻能代替其它药物的麻醉。因为心脏手术有些特殊要求，如降温、降压和体外循环甚至心脏暂时性停跳等，手术时间较长，随时可出现险情，对麻醉要求高。
病例选择
一、年龄在14岁以上，能与医护人员密切配合者。因为麻醉过程中病人清醒，剖胸后感觉局部沉重、闷胀不适，此时必须得到病人配合，进行缓慢的腹式呼吸加以代偿。如病儿或精神紧张不合作者，常难以配合，往往表现烦躁不安，影响手术操作，增加手术的危险性。
二、诊断须基本明确，病变不十分复杂，手术时间较短者为宜。有报道认为针麻效果与手术时间长短有关，时间愈长愈差。针麻下病人意识清醒，心脏手术一般时间较长，特别是体外循环心内直视术，仰卧位时间较长，病人往往难以忍受。此外，病变复杂，术中变化较多，常可能出现凶险情况，需要随时抢救，而针麻如不作气管插管，将可能延误治疗；三、无严重心脏功能损害，心功能在Ⅱ级以上，但无严重肺高压或其它呼吸功能障碍。由于针麻不做气管插管，进胸后可能发生纵隔摆动，导致缺氧和二氧化碳蓄积，且呼吸活动增强，增加氧耗量，这对心肺功能有严重损害者极为不利。虽然临床上有报道重症二尖瓣分离术和二尖瓣置换术选用针麻，并主张采用清醒气管插管，以保证呼吸道通畅，充分供氧，进行辅助或控制呼吸。但已有明显肺高压，右向左分流或大血管错位明显紫绀、低血氧症病人应视为针麻的禁忌者。
四、无需作体表降温的手术。由于针麻病人意识清醒，病人不能忍受冰浴或水袋降温。
然而，针麻心脏手术的适应范围，并非固定不变，它与针麻效果的提高，麻醉和人工心肺机的管理水平，外科技术熟练程度，以及麻醉、外科等医务人员的互相配合都有着密切的关系。
针麻方法
(一)术前及术中辅助用药
术前酌情给东莨菪碱，切皮前静脉滴注哌替啶1mg/kg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg，对呼吸功能差者须慎用。精神紧张或伴有心血管疾病者，术前可肌注苯巴比妥纳或定安。颈椎后路手术皮肤切口大，出血多故常用0.125～0.25％普鲁卡因(内加肾上腺素数滴)浸润，不但可提高镇痛效果，并有止血作用。剥离骨膜时有痛感，可追加哌替啶或局麻药。高血压及心功不全者不宜用加用肾上腺素。
(二)穴位处方1.颈椎前路手术：双侧扶突穴；右侧合谷及外关穴；髂骨取骨区切口旁针。
2.颈椎后路手术：双侧合谷、外关。
(三)刺激频率
针麻仪电脉冲连续波刺激，扶突及髂骨旁针各为100Hz，合谷及外关各为2～4Hz。
(四)诱导时间
20～30分钟。
针麻管理
高位颈椎脊髓病人手术、创伤大、范围广，出血多，且患者多为中年或老年人，常伴有高血压或冠心病，在术中易发生意外事故。因此，针麻手术过程中应加强麻醉管理。
一、保持呼吸道通畅
由于病人常伴有高伴截瘫，呼吸抑制，尤其颈椎后路手术采用俯卧位时更易影响呼吸。寰枢椎脱位病人有颅骨牵引，移动体位时，呼吸亦易发生变化。因此，应严密观察呼吸的改变，可应用记录仪进行呼吸监护。对高位截瘫病人呼吸功能较差者，宜面罩给氧。寰枢椎脱位病人在复位及钢丝固定植骨融合时，若发生呼吸抑制，应加压给氧。对呼吸有抑制的药物应慎用，对术前已行气管切开的病人，术中亦须注意保持呼吸道通畅。
二、维持循环稳定
术中密切注意血压及脉搏的变化，因颈椎手术伤口较深，手术范围较广，时间较长，一般渗血较多，应及时输液补血。应用骨水泥固定时可致血压骤然下降，心率加快，应及时给升压药，保持血压稳定。
高血压病人要求术中血压平稳，若血压升高超过术前最高水平，可慎给利血平0.5～1mg，须防血压骤降。因若镇痛不全引起血压升高者，可给哌替啶及氟哌啶。冠心病人术中宜心电监护，面罩给氧，输液补血不宜过快，但亦须注意补足。
三、预防脊髓水肿椎板减压术或椎板开门成型术中，为预防脊髓水肿，可使用氟美松磷酸钠20mg静脉滴入。
四、提高镇痛效果
颈椎针麻手术仍有镇痛不全，在切皮及剥离颈椎前筋膜时若发生镇痛不全，均可给0.5％普鲁卡因1～2ml局部浸润。颈椎后路手术可用0.125％普鲁卡因(100ml内加0.1％肾上腺素0.3ml)行皮肤及筋膜浸润，除能提高针麻效果外，还可有利于止血。
针麻效果
针麻下施行颈椎手术效果肯定，北京医科大学第三附属医院自1970年9月至1983年3月应用针麻施行颈椎前路手术共600例，针麻效果稳定，成功率达99％，Ⅰ、Ⅱ级率为91％。目前，已成为常规麻醉方法。对颈椎后路手术，亦多采用针麻。
对颈椎后路手术在辅助用药相同的情况下，以针麻与局麻中局部麻醉药用药量进行对比观察。切皮时；局麻中皮肤浸润0.5％普鲁卡因平均51.4ml；针麻中用0.125或0.25％普鲁卡因36.6ml(折算成0.5％普鲁卡因18.3ml)；手术全过程普鲁卡因总量：局麻中局麻药平均用量90.4ml，针麻中局麻药平均35ml，手术时间平均3小时50分，说明针麻有良好的镇痛效果。
针麻优点
针麻下颈椎手术的优点是：
一、针麻对机体生理功能扰乱小
针刺对人体机能有调整作用，绝大部份病人术中血压、脉搏及呼吸平稳，能顺利完成手术，术后亦无严重并发症发生。
二、可避免误伤重要组织
由于术中病人神志清楚，可主动与医生配合，当术中触及脊髓或神经根时，病人可主动向术者反映感觉情况或肢体抽动，此时，可检查损害情况及避免神经的损伤。又由于手术野出血少，凝血快，切口解剖层次清晰，可避免伤害重要组织。若用局麻，常因药液浸润致组织肿胀，影响解剖层次的清晰，以致影响手术操作，并易发生喉返神经的化学性传导阻滞。
三、安全
颈椎病人特别是寰枢椎脱位病人，颈部不允许过伸或过屈活动，气管内插管有一定危险，并易造成脊髓损伤，针麻下手术可避免上述问题，更显示其安全的优越性。
四、术后恢复快
术后进食早，术后可以不输液。目前，术后使用围领固定，术后第一天即可坐起或下地，大大减少了术后并发症的发生，有利于康复。此外，针麻术后镇痛时间长，可减少止痛药的作用。
颈椎针麻手术效果虽较稳定，但存在镇痛不全。通过穴位筛选及合理使用辅助用药，可以提高针麻镇痛效果。
针麻效果及优点
一、针麻效果
心脏手术的针刺麻醉效果，二尖瓣分离术的Ⅰ、Ⅱ级率为70～80％；体外循环心内直视术的Ⅰ、Ⅱ级率为62～69％，表明其效果有待进一步提高。
二、优点
(一)安全、并发症少：针麻具有镇痛作用，还有针刺的调整作用，而无全麻药物的副作用。术毕病人神志清醒，能与医护人员配合，鼓励咳嗽，深呼吸，术后肺部并发症明显减少。针麻术后进食早，能早期起床活动，术后恢复亦较迅速。
(二)生理扰乱少：针刺麻醉除了血压稳定外，对心肌亦无抑制作用，还可改善和增强心脏功能。
存在问题及对策
一、个体差异
许多资料已证实针刺镇痛效果具有个体差异特点，临床观察术前病情和手术条件基本相同，应用相同穴位和刺激强度，针麻效果不完全一致，有的病人效果好，有的却很差，这与个体差异有关。个体差异是影响针刺效果重要的因素，临床实践中，病人情绪稳定、耐痛性佳和耐针好能合作者，针麻效果好。有的学者对针麻手术病人术前用中医辨证分型进行研究，也有的以手指血管容积脉搏波、皮肤电位和皮肤温度等变化为客观指标，观察疼痛、冷和闪光等刺激以及电针对各指标的影响，结果表明采用上述术前预测的方法，选择针麻手术病人，可以提高针麻的效果，但操作比较复杂费时。近年临床以术前试针反应、精神状态、静脉穿刺反应作为针麻效果的预测方法，结果较理想，为选择适合针麻手术的病人以及确定辅助药的应用提供了依据。
二、穴位特异性
穴位具有相对特异性。临床上同一类手术，可按不同的取穴原则选取不同穴位，如体外循环心内直视手术曾选用十组穴位，在耳针、头针和体针均取得一定效果，但其Ⅰ级率还是有差别。通过大量心脏手术针刺麻醉实践进行穴位筛选，目前心脏手术常用的穴位基本相同，如内关、合谷等。除了循经取穴之外，由于许多资料证实冠心病人针刺内关穴后，左心室射血时间指数延长，射血前期时间指数缩短，表示针刺可使心脏病人左室收缩功能得到改善。还有在循经取穴的基础上，注意结合按神经节段分布在手术区同节段或近节段取穴，例如二尖瓣分离术取臂{3}、心俞、肺俞。体外循环心内直视术胸部正中切口取云门等都是临床行之有效较常用穴位。因此，重视穴位相对特异性，继续寻找有效穴位仍是提高针麻效果的途径之一。目前，认识比较一致的是穴位多少并不影响针麻效果，穴位选择宜少而精，不宜过多，否则会给病人带来不必要痛苦。
三、辅助用药
针麻存在有镇痛不全的问题，为了提高针刺镇痛效果，可根据病人术前预测和试针反应以及手术刺激强弱，给以适量辅助药，有助于针麻效果的提高。一般常用哌替啶作为术中辅助用药，也有用定安等。近年有报告针麻手术用氟哌啶或氟哌啶醇非镇痛性药物，其结果用氟哌啶醇组麻醉Ⅰ、Ⅱ级率达90％，无一例失败，未用氟哌啶醇组Ⅰ、Ⅱ级率仅74％，两组相比有非常显著差异(P＜0.01)。此外，有报道针刺与0.1％普鲁卡因皮下浸润合用亦明显地增强了镇痛效果，在针麻二尖瓣狭窄扩张术及体外循环心内直视术中，切皮前静注氟哌啶醇2.5～5.0mg静注，切口或肋间神经用少量局麻药，针麻效果有所提高，因此进一步研究针麻效果辅助用药的关系，亦是研究提高针麻效果的关键问题之一。
四、手术操作的配合和技术改进
针麻过程中，外科手术操作的紧密配合是提高针麻效果的必要条件。针麻病人手术中各种感觉都存在，还存在镇痛不全，这对手术医生提出更高要求，操作要稳、准、好、快、巧并根据具体情况改变操作步骤和改进操作技术，创造新的手术方法，研究更好的医疗器械。与此同时，外科手术的发展也将促进针麻向前发展，扩大针麻手术范围，增加手术种类和提高针麻手术效果。例如二尖瓣分离术，为了双侧取穴，将左手外展抬高45度，正中切口将劈开胸骨改为电锯锯开胸骨，减少病人不适之感觉等。