病例选择

针麻下进行胆道手术，主要包括胆囊造瘘、胆囊切除术等。比较复杂的胆道手术如胆道探查以及胆总管引流术等，各地采用针麻的尚不多见。

凡已确诊急、慢性胆囊炎、胆囊及胆总管结石或胆道蛔虫症等疾患。尤其急性胆道疾患并发高热、寒战、黄疸、休克以及全身情况很差，但又必须进行手术抢救者，均可考虑选用针麻。胆囊炎患者一般体型多肥胖，估计针麻下手术操作有困难者，慎用针麻。

术前准备

一、术前访视病员，耐心解释胆道手术过程中可能出现的一些反应，指导病员用深而慢的腹式呼吸进行配合。如有中毒性休克及其它高热等症状，应详细阅读病史，了解各项化验指标，判断休克情况，做好各项抗休克措施的配合。

二、术前试针，并作基础痛阈、耐痛阈测定。一般病人情绪安定、手术要求迫切，基础痛阈高，耐针力强，针刺穴位后耐痛阈升高者，针麻效果较好。

三、由于胆道疾患比较复杂，对麻醉要求高，术前一般均需预先放置硬脊膜外腔导管，必要时便于复合小剂量硬膜外阻滞或更换麻醉。

针麻方法

一、穴位处方

体针

阳陵泉(或胆囊穴)、足三里、太冲、胆俞(均双侧)，合谷、内关(均右侧)。

体针-耳针

合谷、内关(均双侧)，耳穴：神门透胰胆、交感、肺、松肌点(在胃、肝、脾三穴之间，进针后透向耳中穴。)

二、刺激方法

(一)体针穴位电脉冲刺激频率200Hz。耳针穴位用G6805型电麻仪输出的连续波，频率为1～2Hz。

(二)耳穴的手法运针刺激，只采用捻转不宜进行提插。捻转幅度为180度左右，频率120次/分左右。注意保持针体位置，不要变换针尖方向，用力轻柔均匀，使针感适中。

三、术前用药

术前一小时肌注苯巴比妥钠0.1g、切皮前15分钟肌注阿托品0.5mg、哌替啶50mg。

四、术中辅助措施

胆道手术难度大，内脏反应比较多，对麻醉要求比较高，除定期测量血压、脉搏、呼吸，注意病人术中受生理扰乱后变化情况外，手术者和麻醉者都必需及时、有效地采用一些辅助措施，这对提高针麻效果是必不可少的。

(一)用局麻药进行迷走神经和内脏神经封闭

1.沿胃体底部暴露膈肌食管裂孔，用22号长注射针头，在直视下于食管左前侧刺入浆膜下，并顺此向上直达食管裂孔上缘，用1％普鲁卡因5ml以阻滞左侧迷走神经。用类似的方法，于食管右侧，刺入食管后方的膈肌食管裂孔上缘，阻滞右侧迷走神经。操作时应紧沿浆膜下进行，切勿刺入胃和食管腔内。

2.在小网膜处扪及腹主动脉，于胰腺上缘，腹主动脉两侧各注射1％普鲁卡因5ml，以阻滞左右内脏神经。

(二)镇静、镇痛药的辅助应用

若腹壁镇痛不全，应给予静滴氟哌啶(醇)2.5mg和芬太尼0.1mg；若游离胆囊或暴露总胆管时出现放射性肩背部疼痛时，可静滴哌替啶25mg；若有恶心、呕吐时，可静滴灭吐灵10mg。

(三)肌松剂的辅助应用

对部分病灶复杂、粘连广泛，因而暴露总胆管和游离胆囊、探查胆道等有困难者，需要肌松配合，应及时静滴汉肌松36mg，但需注意加强呼吸管理，同时供氧或面罩给氧。

(四)抗休克措施

若有胆道疾患并发中毒性休克在针麻下作胆道手术者，应采取抗休克综合处理。

胆道处于上腹腔的深部，进行手术时比胃、脾等其它上腹部手术对腹部肌肉松弛的要求更高，所以针麻下手术难度大，往往要采取一些有效的措施，才能达到较好的效果。尤其是胆道外科疾患并发中毒性休克者，不宜应用其它麻醉时，采取针麻进行单纯胆囊切除术或胆囊造瘘术，有其独特优点，在其它抗休克措施配合下，易于保持术中生理功能的稳定，安全地度过手术。据报道，胆道疾患并发中毒性休克者74例，在针麻下进行手术，并配合其它抗休克措施，其成功率为98.6％，Ⅰ、Ⅱ级率为75.6。