與針麻有關的小兒生理解剖特點

嬰兒頭大，尤其前後徑大，肩狹窄，平臥時脊柱頸胸段接近水平，頸部不能向後伸展，易于造成上呼吸道梗阻；此外，鼻腔狹窄，舌大，扁桃體大，腺樣體肥大，頸短，環狀軟骨小是容易發生上呼吸道梗阻的原因。因此麻醉過程中，平臥位時必須將肩部墊高，使頭向後仰，以便上呼吸道保持通暢，處于有利於呼吸管理的體位。

小兒胸壁呈筒狀，肋骨接近水平位，呼吸時肋骨移動範圍小，小兒呼吸主要靠膈肌運動，因此當高度腹脹時，橫膈上升會影響呼吸運動和氣體交換，對於此種患兒為了便於手術中呼吸管理，必須行氣管內插管全麻，而不選用針刺麻醉。嬰幼兒腹大，腹前壁呈圓形膨出，腹肌發育不全、肝大、當胃內容物過多時膈肌上升，影響橫膈運動，也會影響呼吸，因此上腹飽滿，胃內容物過多時，要求手術前留置胃腸減壓管，并使胃內容物盡量抽空。不僅有利於改善呼吸，同時也減少了胃液反流及誤吸的機會；小兒腹肌發育不全，肌力弱，有利於針麻下手術操作，因而縫合腹膜比成人容易。

小兒耳廓皮膚很薄，皮下組織少，針刺耳穴時，要防止刺透骨膜，臨床上曾發現有因電量過大而致耳廓水腫的現象，所以電刺激強度不宜過大，如果發現局部水腫，應及時減小刺激量，并用棉球局部加壓，手術結束拔針後，用消毒紗布壓迫針刺局部，并按摩2分鐘，回病房後，針刺的一側耳廓避免受壓，使頭位轉向對側，以利于耳廓局部的恢復。

小兒代謝旺盛，為了保證熱量的供給，術中可靜脈輸入10％葡萄糖，嬰幼兒體內含水量高，水鹽代謝旺盛，而腎功能發育不成熟，所以術中輸液過多易發生水腫，應注意輸液量和速度，以及嚴格控制靜脈輸入生理鹽水。針麻下一般循環處于興奮狀態，術中以每小時每kg體重5～8ml的10％葡萄糖靜脈點滴，等量補充失血量。小兒的神經興奮性低，尤其痛閾高，因此有利於針麻的實施。由於針麻存在鎮痛不全，所以術中心率快，血壓亦偏高，在手術刺激最強烈時，呼吸可發生不規律現象，但一般均在一定的生理範圍內，不需特殊處理。腹部手術操作過程中牽拉內臟時，偶爾出現心率減慢，當低于70次/分時，需用阿托品0.01mg/kg靜注。

一、術前準備

小兒情緒隨外界環境影響而變化，對於陌生人有害怕心理，醫生的態度和陌生環境中的各種音響，都會加重患兒的緊張情緒。因此，術前去看望病兒進行體檢時，說話與態度要和藹可親，檢查時動作要輕柔，要和患兒建立起真正的感情，這是做好麻醉的關鍵。

病兒術前禁食六小時，體溫正常，血紅蛋白量在9g以上，心肺功能正常，無呼吸道感染者，才可以進行手術。術前物品的準備非常重要，如氧氣、加壓吸氧面罩、吸引器、根據年齡不同備用不同型號的喉鏡及氣管插管。腹部手術術前需留置胃腸減壓管。以防術中胃液反流入口腔，而引起誤吸或喉痙攣。針麻時，術中患兒有時肢體扭動，需以「大字」架固定，固定時注意體表關節突出部位，要墊好紗布或海綿，以防磨損或壓傷。

二、術前用藥

為減少患兒恐懼心理，入手術室前30分鐘，肌注哌替啶1～1.5mg/kg體重，異丙嗪0.5mg/kg體重；一歲以內不用哌替啶，加用東莨菪鹼0.01mg/kg體重；病史中半年之內用過激素者，術前應用氫化可地松5～6mg/kg體重加入10％葡萄糖100ml內靜脈點滴。

三、基礎麻醉

嬰幼兒在清醒下手術很難合作，由於恐懼，體位不適，術中牽拉內臟等，均難以忍受，因此常選用肌注硫噴妥鈉做為基礎麻醉，使病兒能順利地配合手術。基礎麻醉的方法為應用2.5％硫噴妥鈉20mg/kg體重，用藥後5分鐘開始入睡，呼吸幅度減淺，呼吸頻率變慢，眼球固定，10分鐘後，呼吸基本恢復正常，一般能維持睡眠60分鐘左右。如觀察到患兒眼球移動，則說明甦醒的趨勢，可根據患兒對手術操作的耐受情況，為防止突然躁動，需再補充肌注半量硫噴妥鈉。麻醉中注意自始至終保持呼吸道通暢。

穴位處方

六十年代開始使用針麻時，全部採用體針，手法捻轉刺激，並且選用穴位多。以後逐漸篩選穴位，并改用耳針，採用電脈衝刺激。耳穴選取與手術操作可能涉及內臟的相應穴位。

(一)胃腸道手術

1.右側脾透肺、胃透大腸、小腸等耳穴。

2.右側神門透交感、腹、大腸透小腸、脾透肺等耳穴。

(二)總膽管囊腫囊腸吻合朮

1.右側脾透肺、胃透小腸、大腸等耳穴。

2.右側肝透胰、膽、小腸、腹、神門透交感等耳穴。

(三)脾切除朮

1.左側脾透肺、胃透小腸、大腸等耳穴。

2.左側脾、腹、神門透交感、肺等耳穴。

(四)巨結腸根治朮

1.左側脾透肺、胃透小腸、大腸等耳穴。

2.左側胃透小腸、大腸、脾透肺、神門透交感、腹等耳穴。

操作方法

患兒入手術室，測血壓、脈搏、呼吸，肌注硫噴妥鈉入睡後，耳穴局部用12.5％碘酊消毒，75％酒精脫碘後，針刺耳穴，自一個穴點進針，沿皮下與骨膜間平刺透向其他一至二個穴點。至少兩枚針，接電麻儀，頻率20～100Hz，連續脈衝波，刺激強度以病人能耐受為度；誘導15～30分鐘，于切皮前5～10分鐘，靜注哌替啶1mg/kg體重，切皮後，手術操作過程中如遇刺激較大之步驟時，可適當增加耳針電刺激強度，如果患兒甦醒或軀體扭動，影響手術進行，可追加半量硫噴妥鈉肌注。術中注意盡量延長硫噴妥鈉每次用藥時間。腹膜、腸系膜等部位，可用0.25％普魯卡因封閉；若腹肌緊張影響手術時，可加用漢肌松0.5～0.6mg/kg體重，緩慢靜注。

(一)自始至終注意監測心音、血壓和呼吸。腹部手術留置胃腸減壓管，并注意術中間斷吸引，盡量減少胃內容。

(二)硫噴妥鈉基礎麻醉盡量維持在淺睡眠狀態，使患兒處于有眼球移動或有時頭動，手動等情況下，但軀體不動，以免影響手術進行。

(三)手術時間超過2小時以上者，應加用鼻導管吸氧。

(四)手術操作刺激強度大時，耳針亦可略加大刺激量，但仍以病人能耐受為度。

(五)針刺復合硫噴妥鈉基礎麻醉，術中很少發生嚴重喉痙攣，但分泌刺激或吸痰等操作也可能誘發輕度喉痙攣。所以術中盡量避免刺激喉頭的一切因素，一旦發生喉痙攣時，除給氧外，可靜注氯丙嗪0.5mg/kg體重，5分鐘後即可緩解；若同時有誤吸或呼吸困難不能解除時，需行氣管內插管。

(六)小兒腹肌薄弱，一般關腹無困難。如遇困難者，可加用肌松劑漢肌松以解決肌緊張問題，給藥前必須補足血容量，使血壓維持正常水平，用藥後血壓可下降10mmHg左右，心率增快，呼吸次數減少，但仍在正常範圍內，用藥後應密切注意血壓，呼吸，心率變化。