伤寒痞满，仲景

【主治】

治伤寒心下痞，而复恶寒汗出者⁽¹⁾。

1. 伤寒心下满鞭而痛者，为结胸，为实，鞭满而不痛者，为痞，为虚，经曰：心下痞，按之软，关脉浮者，大黄黄连泻心汤，心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤，大抵诸痞皆热，故攻之多寒剂，此加附子，恐三三黄损其阳，非补虚也。或下后复汗，或下后阳虚，故恶寒汗出，诸泻心汤皆治伤寒痞满，满在心胸不在胃也。若杂病痞满，有寒热虚实之不同，保命集云：脾不能行气为四脏，结而不散则为痞，伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄，杂病之痞，从内之外，故宜辛散。

【组成】

大黄 二两  黄连、黄芩 一两  附子 一枚炮去皮破别煮取汁  

【方义】

此足太阳手少阴药也。吴鹤臬曰：心下痞，故用三黄以泻痞，恶寒汗出，故用附子以固阳，非三黄不能去痞热，无附子恐三黄益损其阳，寒热并用，斯为有制之兵矣。

【方论】

1. 喻嘉曰：此邪热既甚，真阳复虚之证，故于三黄汤内，加附子汁，共成倾痞之功，金匮有大黄附子汤，亦同此意，大黄细辛各二两，附子一枚，炮，治胁下偏痛，发热，脉弦紧，此寒也。以温药下之，阳中有阴，当以温药下其寒，后人罕识其指，有用寒药而治热痞，大黄黄连之类也。有阴阳不和而痞，用寒热药者，大黄黄连加附子之类也。有盛阳虚而痞，用辛热多而寒药少者半夏生姜、甘草泻心之类也。经又曰伤寒大下后复发汗心下痞，恶寒者，表未解也。当先解表，乃可攻痞，解表桂枝汤，攻里大黄黄连泻心汤，经又曰：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，口渴而烦躁，小便不利者，五苓散主之，此有停饮故也。
2. 李东垣曰：酒积铁病，下之太过，亦作痞伤，盖下多亡阴，阴者脾胃水谷之阴也。胸中之气，因虚下陷于心之分野，故致心下痞，宜升胃气，以血药兼之者，全用气药导之，则痞益甚，甚而复下之，气愈下降，必变为中满膨胀，非其治也。按：脾无积血，心下不痞，故须兼血药。

【附方】

1. 本方去附子，名三黄泻心汤〔见前〕。再去黄芩，名大黄黄连泻心汤〔仲景〕，治伤寒心下痞，按之濡〔音软〕，关上脉浮〔沉为实热，浮为虚热，经曰：按之自濡，但气痞耳，周扬俊曰：以非痰饮结聚，故无取半夏生姜也。活人云：结胸与痞，关脉须皆沉，若关脉浮而结者，三黄以泻肝，李时珍曰：仲景治心气不足，吐衄血者，用泻心汤，实泻心包肝脾胃四经血中之伏火也。又治心下痞满，按之软者，用泻心汤，亦泻脾胃之湿热，非泻心也。病发于阴而反下之，则痞满，乃寒伤营血，邪结上焦，胃之上脘在心，故曰泻心，经曰太阴所至为痞满。又曰浊气在上则生痞账是已，病发于阳而反下之，则结胸，乃邪热陷入血分，亦在上脘，故大陷胸汤丸，皆用大黄，亦泻脾胃血分之邪而散其热也。若结胸在气分，只用小陷胸汤，痞满在气分，只用半夏泻心汤。按：发阳发阴，诸解不同，终成疑案，李氏则以寒伤为阴病，热陷为阳病，然仲景所用皆寒药，未尝有所分也。周扬俊则谓总属下早致然，似为近理。〕。