【概述】

胸膜腔是一個密閉腔隙，不含氣體，任何原因造成的胸膜腔積氣統稱氣胸（pneu-mothorax）在慢性肺部疾病基礎上肺泡及臟層胸膜自行破裂，氣體進入胸膜腔稱自發性氣胸（spontaneouxpneumothorax），臨床最多見。大量胸腔積氣肺嚴重受壓萎陷，可引起呼吸循環障礙。氣胸的主要臨床表現有突發胸痛，胸悶氣急，嚴重者焦躁不安，發紺冷汗，甚致出現休克。

【病因學】

按發生原因不同分為以下幾種。

1. 自發性氣胸多因慢性肺部疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、纖維空洞型肺結核等，在某種誘因下導致肺泡和臟層胸膜破裂氣體進入胸腔；肺部破壞性病變如肺癌、金黃色葡萄球菌或厭氧菌化膿性肺炎、肺膿腫等，病灶可浸潤、潰破至胸腔，引起氣胸、血氣胸或膿氣胸。上述患者因有明確基礎病因，故可稱繼發性氣胸。另有部分患者，既往健康，無急慢性肺部疾病，發生不明原因的氣胸，並有反覆發作傾向，稱特發性氣胸，實際上多為先天性胸膜下肺大疱破壞所致，常見於瘦高型青壯年，晚近發現可伴蜘蛛樣指趾等先天畸形，因而當前認為，部分特發性氣胸可能是馬凡（Marfan）綜合徵的表現之一。
2. 創傷性氣胸見於意外事故，如胸壁穿通傷、擠壓傷，胸壁有傷口并與外界交通者稱開放性氣胸，伴肋骨骨折時易發生血氣胸。
3. 醫源性氣胸胸、肩背針灸，鎖骨下靜脈穿刺，胸腔穿刺，胸膜、肺活檢均可能發生氣胸，機械通氣送氣壓過高可導致肺泡和胸膜破裂。提示醫務人員實施上述操作時應謹慎提防。
4. 人工氣胸為診斷和治療目的，人為地向胸腔內注入適量氣體稱人工氣胸。
5. 其他少見原因，月經期氣胸每發生於月經期，據發現約1/4病例胸膜或膈有子宮內膜存在稱子宮內膜異位症，可發生血氣胸，還有1/4病例右側膈有小孔，氣體可經輸卵管、腹腔、通過小孔進入胸腔；自發性食管破裂氣體可經縱隔胸膜裂口進入胸腔常引起液氣胸；由高壓突然轉入低壓環境，如潛水作業快速升至水面，缺乏防護時可發生氣胸稱潛水員氣胸。這些均應屬自發性氣胸範疇。

臨床上以自發性氣胸最常見，是本章敘述的重點。自發性氣胸除原有基礎病因外，大多有誘因存在，主要有：(1)寒流和降溫，臨床發現隨氣溫驟降自發性氣胸的發生率迅速增加，發生於冬季者達60%以上；(2)呼吸系感染，特別是原有慢性支氣管炎、肺氣腫、塵肺等慢性肺疾病者，當發生呼吸道感染、尤伴劇咳時易於發生氣胸；(3)氣道和肺內壓驟增是氣胸的常見誘因，如抬舉重物、劇烈咳嗽、噴嚏、屏氣、高喊、大笑、用力排便等均可使氣道和肺內壓突然增高而導致氣胸。

手術和尸檢證實，自發性氣胸包括繼發性和特發性，大多在肺邊緣胸膜下可見菲薄的肺氣腫大疱，這是發生氣胸的基礎。在上述誘因下，如冷空氣、炎症刺激可引起支氣管痙攣、氣道阻力增高，或肺內壓突然增高的因素均可使肺大疱內過度充氣張力增高，或劇咳時聲門關閉、氣流對張力已增高的肺大疱反彈衝擊，則可使其張力更加增高導致大疱連同臟層胸膜突然破裂，氣道和肺泡內的氣體迅速進入胸腔形成氣胸。

【分型】

據胸膜裂口情況和胸膜腔壓力不同分為以下類型。

1. 閉合性氣胸胸膜裂口小，胸腔積氣量較少，多數患者胸腔內仍呈負壓，當肺受壓回縮時，可因漿液纖維素滲出使裂口在短期內自行封閉，氣體不再進入胸腔，原存氣體可逐漸吸收，肺再重新復張。
2. 交通性氣胸指胸膜裂口較大并持續開放與支氣管交通，隨吸氣和呼氣活動氣體進出胸腔，胸膜腔負壓被破壞，測壓時多在0位上下波動，多量抽氣後可呈負壓，但數分鐘後又升至0位。造成交通的原因常為胸膜有粘連帶牽拉使裂口不易關閉所致。
3. 張力性或稱高壓性氣胸因胸膜裂口形成活瓣樣阻塞，吸氣時活瓣開放，氣體進入胸腔，呼氣時活瓣關閉，與車胎打氣機理相似，氣體只能進入不能排出或排出很少，因此胸膜腔壓力迅速升高，形成高壓性氣胸，測壓時均為較高正壓，若快速抽氣降至負壓後迅又升為正壓。由於高張力使肺被完全壓縮，并推擠縱隔和壓迫血管可危及生命，故需緊急治療。

此外，據解剖形態和液體存在還可將氣胸分為：(1)普通型，為常見的典型氣胸，肺被均勻一致性壓縮，可見從上到下勻稱的氣胸壓縮線。多為單側，偶可同時或先後發生雙側氣胸。(2)局限性氣胸，因胸膜粘連胸膜腔被隔開，使氣體局限於胸腔的某一部位，亦稱包裹性氣胸，多與胸膜炎症有關。(3)多房性氣胸，即在氣胸腔內有粘連帶形成，將氣體分隔為多個小房，常為初發氣胸未及時和合理治療，或反覆發作引起胸膜多處粘連所致。(4)液氣胸，包括膿氣胸、血氣胸，X線可見下部積液上方為氣體的典型液氣平面。

【臨床表現】

1. 症狀氣胸的臨床症狀取決於氣胸的類型和氣胸發展速度、肺壓縮程度和原有肺疾病的情況。

   典型自發性氣胸多有突然胸痛，相繼出現刺激性咳嗽、胸悶、氣急、喘憋，平臥困難，多喜健側臥位。若原有廣泛肺部病變者即使積氣量不多症狀亦常顯著。

   張力性氣胸由於發生迅速、積氣量大、肺壓縮嚴重，並有縱隔移位和大血管受壓，常表現劇烈胸痛，并可向肩背及前臂放射，嚴重呼吸困難，焦慮不安，強迫端坐，發紺出冷汗，窒息感，甚至出現呼吸衰竭、休克和意識障礙。

   氣胸緩漸發生、積氣量少，或裂口短期癒合或原無及僅有輕度肺疾病者，可無明顯症狀，或僅感輕度胸悶，在X線檢查時才發現氣胸。

2. 體徵氣胸的典型體徵有：患側胸廓飽滿、呼吸動度減低；肋間隙增寬，語音震顫減弱，氣管移向健側；叩診鼓音，心臟向健側移位；呼吸音減弱或消失，健側多伴呼吸音代償性增強、粗亢和喘鳴音，後者可能與反射性支氣管痙攣有關。此外，常有硬幣叩擊音陽性，即用一硬幣或金屬片置於患側前胸，用另一硬幣叩擊，在背部對應部位聽診可聞及金屬樣叩擊音，是氣胸重要而靈敏的體徵。有液氣胸者，顯示上方叩鼓音，下部叩濁音，并可有震水聲。少量積氣時體徵常不明顯。

【輔助檢查】

血氣分析可有PaO₂和PaCO₂下降。

X線檢查是確定氣胸的最重要方法，可顯示積氣量多少，肺壓縮程度，氣胸類型，胸膜粘連，胸腔積液，縱隔移位等。并可觀察治療過程中肺復張情況，因此是不可缺少的檢查。一般氣胸可見外帶透亮的積氣，其間無肺紋理可見，內帶密度增高為壓縮的肺組織，兩者之間有一明顯的弧形分界稱氣胸壓縮線；大量胸腔積氣可見肺組織被壓向肺門萎陷成團狀，外緣呈弧形或分葉狀，多屬張力性氣胸；液氣胸可見典型的液氣平面；少量積氣可僅局限於肺尖部，氣胸壓縮線常不明顯，如未仔細審視易於漏診，可結合胸透注意在呼氣末肺回縮密度增高時觀察，有助於發現壓縮線；局限包裹或多房型氣胸者單純後前位X線檢查易與肺氣囊腫或肺大疱混淆，應結合不同體位觀察確定。

【診斷】

1. 自發性氣胸常有慢性肺部疾病的基礎，同時多存在誘因。
2. 突然一側胸痛，相繼出現刺激性咳嗽，胸悶氣急喘憋，嚴重者端坐、發紺、大汗淋漓，甚至發生休克和意識障礙。
3. 可有典型氣胸體徵。
4. X線檢查發現氣胸壓縮線可確立診斷。

原有嚴重肺氣腫、肺心病或哮喘急性發作的患者，因已有肺部過度充氣和呼吸困難，當發生氣胸時雖症狀加重而體徵不明顯，或發生雙側氣胸時因兩側體徵缺乏對比性，易誤認為原發疾病加重未考慮到併發氣胸，加以病情重、搬動不便，未能及時行X線檢查則常易誤漏診，故對這類患者當病情變化時應警惕併發氣胸，設法床邊作X線檢查。

【治療措施】

一、排氣療法

如病情允許，首先應行胸部X線攝影瞭解胸腔積氣量和肺受壓程度，用人工氣胸箱測定胸腔壓力，以判定氣胸類型。一般肺被壓縮超過20%、胸腔內呈正壓伴呼吸困難者均應進行排氣治療。其方法有多種，可根據病情選用。

張力性氣胸病情危急，可立即用氣胸箱邊測壓邊抽氣，使胸腔壓盡快降至等壓（0位）或負壓再作進一步處理；也可用大注射器連接三通開關或膠管胸穿抽氣；或直接安裝閉式引流（方法見後）；緊急時可用一粗針頭並在尾部扎一有小裂隙的橡膠指套在氣胸常規穿刺部位刺入胸腔，使氣體單向引流，當氣體大量排除、胸腔壓降至負壓時指套即陷閉，外界空氣不至反流到胸腔。可作為簡易有效的臨時排氣方法。

交通性氣胸的治療和張力性氣胸的進一步處理，應安裝胸腔閉式引流，以持續有效的排氣，使受壓肺盡快復張。其方法是在患側鎖骨中線第二肋間（即氣胸常規穿刺部位）或在腋前線4～5肋間，常規消毒局麻下沿肋骨上緣作橫行切口2～3cm，用套管針刺入胸腔，拔出針蕊，將無菌膠管送入胸腔內約3～4cm，再將外套管退出，或切開皮膚後鈍性分離達胸膜，以血管鉗持膠管直接刺破胸膜送入胸腔，將血管鉗退出，膠管保留在胸腔，縫合固定，另接一膠管通水封瓶，入水深度為1～2cm，當胸腔內壓超過此壓力高度時則氣體由水封瓶排出。胸腔內導管最好選用硅膠管，尖端剪成鴨嘴狀并開兩個側孔，以免堵塞和利於引流；安裝閉式引流時注意皮膚切口不宜太小，否則易產生皮下氣腫；應隨時觀察引流管道是否通暢，如有堵塞應及時處理。如氣胸伴有胸腔積液應根據X線所示液平面位置，選擇高於液平一個肋間的腋前線插管，并應用雙瓶閉式引流，即第一瓶收集胸液，第二個瓶引流氣體。經引流後觀察如症狀緩解，已無氣泡逸出，X線證實肺完全復張即應夾管觀察，24小時後複查X線肺復張良好即可拔管。

閉式引流2～3天肺不能復張者，可行持續負壓吸引，即普通閉式引流法再加一壓力調節瓶與吸引器連接，壓力調節管入水深度8～12cm，當吸引時負壓低於-8～-12cm時，則室內空氣進入調壓瓶，以調節負壓不致太大，可避免高負壓損傷肺組織或引起肺復張後肺水腫等併發症。持續負壓吸引2～3天一般胸膜裂口多能癒合，肺復張後拔管同一般閉式流（圖2-12-1）。

閉合性氣胸如積氣量較多，可用人工氣胸箱或大注射器於氣胸常規穿刺部位（鎖骨中線第二肋間）胸穿抽氣一至數次，餘下少量氣體可自行吸收。局限性氣胸應根據X線定位或X線引導下穿刺抽氣較安全可靠。

二、併發症的治療

（一）縱隔氣腫

縱隔氣腫的形成主要是胸膜腔內高壓所致，故關鍵是盡快減壓，如縱隔內積氣量大，有器官壓迫表現時可行胸骨上窩橫行切口引流排氣。積氣量不多無明症狀者可休息及對症治療，隨著氣胸的消除其可自行吸收。

（二）膿氣胸和血氣胸

併發膿胸者應徹底引流，並根據感染菌屬選用有效抗生素，可全身與局部聯用，長期不愈形成慢性膿胸者可考慮手術。血氣胸多由胸膜粘連帶中血管被拉斷所致，肺復張後常可自行止血；若出血量大應予輸血，必要時手術結紮血管止血。

（三）胸膜支氣管瘻、或經上述處理肺持久不能復張的氣胸、或短期內反覆發生氣胸以及巨型肺大疱患者可考慮手術治療。如不適宜手術可採用胸膜粘連術，即向胸腔內注入滅菌四環素、高滲糖，或吹入滑石粉、白陶土等，造成無菌性胸膜炎，使胸膜腔閉鎖，不再發生氣胸。

三、病因和對症治療

氣胸患者應臥床休息，以半臥位為宜，閉合性氣胸肺壓縮＜20%者，如無明顯症狀可不抽氣，經休息多可在1～2周自行吸收；但原有肺功能受損者雖積氣不多但症狀可較顯著則應予排氣；為防治氣胸繼發感染可適當應用抗生素，如青黴素80萬單位，每日2次，肌肉注射；氣急明顯有缺氧表現者應吸氧；還可投用止咳、鎮靜劑以利患者休息；注意保持大便通暢防止用力屏氣；積極治療原發病。

【預後】

一般氣胸經積極治療多能痊癒，張力性氣胸或有嚴重併發症者如未及時和合理治療可能危及生命，反覆發作的氣胸可影響肺功能。

【預防】

1. 積極防治易引起氣胸的慢性肺部疾病。
2. 教育易發生氣胸的患者注意避免提舉重物、便秘、屏氣、劇烈咳嗽等可導致氣胸的誘發因素。
3. 對反覆發作的特發性氣胸患者，應仔細查尋胸膜下肺大皰，考慮手術切除。
4. 醫務人員進行有關檢查和治療操作時，如針灸、胸穿、肺活檢等應細心謹慎，機械通氣時應控制送氣壓力以防止併發氣胸。

【併發症】

自發性氣胸，尤其胸膜裂口短期未癒合或治療不及時者易發生胸腔積液；長期不癒合則可形成胸膜支氣管瘻；嚴重胸腔感染或肺膿腫潰入胸腔可產生膿氣胸；胸膜粘連帶撕裂或癌浸潤潰破可出現血氣胸；縱隔氣腫是氣胸的較嚴重併發症，多因張力性氣胸氣體竄入肺間質，循血管鞘或支氣管周圍間隙經肺門進入縱隔，多併發於左側氣胸，嚴重者因縱隔內器官受壓可引起呼吸循環衰竭又稱縱隔空氣填塞綜合徵。常見頸部、前胸皮下氣腫，甚致延及頭面、腹部及全身，有典型握雪感，有時出現Hamman徵，即在心前區或胸骨下端聽到與心搏同步的爆裂音或稱咬骨音，為心搏動撞擊積氣的縱隔組織發出的音響。X線顯示縱隔內、心和大血管周圍有氣體透亮帶。

【鑑別】

1. 支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫：當哮喘發作或肺部感染時，常出現胸悶氣急、喘憋、發紺，加以肺內過度充氣，症狀體徵可與氣胸相似。不同點為有長期反覆哮喘或慢性咳嗽史，無突然胸痛，肺部體徵如語顫減弱，過清音、呼吸音低均為雙側對稱性改變與氣胸不同。X線檢查可作出明確鑒別。
2. 肺大疱：尤其是巨型肺大疱，可伴胸悶氣短，若肺大疱位於肺周邊有時X線檢查也可誤診為氣胸，甚至誤行穿刺而導致醫源性氣胸。與氣胸的鑒別點為：本症無突然胸痛、氣急，無前述氣胸的誘因，X線顯示為圓形或橢圓形氣腔，周邊見菲薄的線狀氣腔壁，鄰近肺組織被壓向肺尖、膈角，壓向肺門的肺組織呈凹陷樣弧線，氣腔內常見殘留的條索及血管小梁。這些均有別於氣胸。
3. 其他疾病：急性肺栓塞可有突然胸痛、呼吸困難和發紺，類似氣胸症狀，但胸部X線檢查及胸部體徵無氣胸徵象；急性胸痛并向肩、臂放射伴氣急、出冷汗甚至發生休克，有時酷似心絞痛及急性心肌梗塞，但心電圖和胸部X線檢查易於鑒別。