【概述】

葡萄球菌性肺炎（staphylococal pneumonia）多数是由金黄色葡萄球菌（金葡菌）引起的肺部化脓性炎症。约占医院外细菌性肺炎的5%，医院内细菌性肺炎的10%，多见于婴幼儿、老年人和原有慢性疾病的患者，健康者较少罹患。可分为原发性和血源性两类。起病急骤，以高热、咳多量脓血痰、迅速衰竭、易形成肺脓肿为主要表现。

【病因學】

葡萄球菌为需氧或兼性厌氧革兰阳性球菌，常成堆及呈不规则的葡萄串样排列，主要分为金葡萄菌和表皮葡萄球菌两类，后者一般不致病。葡萄球菌培养菌落多数产生金黄色色素，称金葡菌，致病力强，据产生色素不同还有白色与柠檬色葡萄球菌，其致病力较弱。金葡菌致病力强是因金葡菌产生血浆凝固酶，能使菌体周围产生纤维蛋白保护细菌不被吞噬，即使被吞噬后也可在吞噬细胞内生存一段时间，还可产生α-毒素能延缓中性粒细胞聚集，杀白细胞素可破坏白细胞，溶血素可致溶血，溶组织酶、透明质酸酶可使组织破坏和有利于细菌扩散等多种外毒素。近年发现金葡菌多数可产生青霉素酶，耐青霉素菌株达90%以上。

健康者鼻咽部可查得此菌，也存在于外界尤其是医院环境中，其发病主要见于麻疹后的幼儿或流感病毒感染后；慢性阻塞性肺病、肺心病、糖尿病、肝硬化等慢性病患者；接受皮质激素、抗癌药和广谱抗生素疗法的住院患者；雾化吸入、刮宫、助产、膀胱镜等机械检查和手术者。可分为医院内和医院外感染两大类。金葡菌的侵入途径有原发性呼吸道吸入如鼻腔分泌物或雾化吸入治疗致病菌进入肺内；血源性感染，如挤压疮疖、伤口、或经手术及器械检查金葡菌侵入血流形成败血症播散至肺内。

原发吸入性感染主要位于肺上叶后段及下叶基底段，始为化脓性支气管-细支气管炎，随后向邻近气道和肺泡蔓延，可累及几个肺段、大叶，甚至一侧肺组织，早期为渗出性炎症，由于金葡菌具有高度破坏性特点，故可致肺组织化脓坏死、形成脓肿；血源性感染者，首先引起肺小动脉多发性菌栓或脓栓栓塞、肺间质及肺泡发生出血性水肿、炎性细胞浸润和纤维蛋白渗出，继而化脓组织坏死，形成多发性小脓肿，随脓液排出形成空腔，因空气经活瓣样阻塞的细支气管进入空腔，故常形成张力性气囊肿，为本病的重要特征。炎症吸收时支气管阻塞缓解，囊内积气由气道或经肺泡间侧支通气排除，使张力性气囊肿消失。病变累及胸膜者易形成脓胸、脓气胸和叶间积脓，也可引起化脓性心包炎和化脓性脑膜及脑脓肿。

【臨床表現】

多数急性起病、寒战高热、热型多呈弛张热或不规则热型，短期内即可出现贫血和全身衰竭，易发生末梢循环衰竭。呼吸道吸入感染者有咳嗽、咳多量脓痰和脓血痰，常伴胸痛、呼吸困难和发绀，可有肺实变体征、肺内湿性罗音和胸膜摩擦音。血源性感染患者全身衰竭和感染中毒症状显著，易有表情淡漠、烦躁不安、谵妄昏迷，而呼吸系统症状体征多不明显，常有出血性皮疹，恢复期易有大量糠麸样皮肤脱屑。原有慢性疾病并发医院内感染金葡菌肺炎患者，起病常较缓和。金葡菌肺炎病程长，即使积极治疗也常需4～6周以上方能恢复。

【輔助檢查】

末梢血白细胞计数显著增高可达30～50×10⁹/L，中性粒细胞常在90%以上，并有核左移及胞浆内中毒颗粒，常有血红蛋白和红细胞减少，痰涂片革兰染色有大量中性粒细胞和革兰阳性球菌，白细胞内有吞噬的球菌有重要意义。痰和血培养有血浆凝固酶阳性的金葡菌生长，药敏试验常对多种常用抗生素耐药。

胸部X线检查原发吸入感染多为肺门附近大小不等片絮状及上叶后、下叶基底段密度增高阴影，血源性感染为双侧多发性小片状或云团状阴影，随后上述病变常在短期内出现空洞液平，常出现张力性肺气囊肿，也可出现胸膜病变和液气胸。X线阴影在短期内易变为金葡菌肺炎的特征。

【診斷】

1. 多数急性起病、寒战高热、迅速出现全身衰竭；医院内感染起病较缓和，多见于原有慢性疾病者；
2. 原发吸入感染者有咳嗽、多量脓血痰、胸痛、肺实变体征和湿性罗音，血源感染者全身中毒症状重而呼吸道症状可不明显；
3. 白细胞及中性粒细胞显著增高，痰涂片易见革兰阳性球菌，尤其白细胞内出现吞噬的球菌有助于诊断，痰和血培养获得金葡菌可确立诊断；
4. X线显示病灶影像有多样性、多变性、易变性、常有空洞液平和张力性气囊肿为重要特征。

【治療措施】

一般治疗护理包括卧床休息、饮食、补液、解热、止咳排痰、供氧和支持疗法与肺炎球菌肺炎相同。

抗菌药物选择，首先应在治疗前尽早送痰、血细菌培养和药物敏感性试验。金葡菌尤其医院内感染者多数对青霉素G耐药，故应首选耐青霉素酶的β-内酰胺类抗生素，常用苯唑青霉素（oxacillin，新青Ⅱ）、邻氯苯青霉素（c1oxacillin）4～6g/d，分2次肌注或静脉滴注，或头孢类抗生素，如头孢唑啉（先锋霉素V）、头孢噻吩（先锋霉素I）4～8g/d静脉滴注，也可应用头孢呋肟（西力欣）、菌必治。据细菌培养和药物敏感试验结果选用高敏感抗生素为最佳方案，疗程常需4～6周以上。有脓胸或其他部位积脓者应予排脓引流。

【預後】

多数患者只要早期诊断、经积极有效的治疗可康复，少数病情严重、老年、原有慢性疾病和严重并发症患者预后极差。

【預防】

1. 积极防治流感、麻疹等急性传染病，加强口腔护理，对皮肤、软组织感染者应积极治疗，切忌挤压疮疖，防止细菌侵入血流。
2. 防止医院内交叉感染，如雾化吸入治疗、供氧、机械呼吸、各种导管留置、刮宫、助产均应严格无菌操作；对已有慢性疾病、接受细胞毒药物、免疫抑制剂和广谱抗生素等免疫功能低下的患者尤应加强监护，预防和控制交叉感染。

【併發症】

常见并发症为脓胸和脓气胸，较少见者有化脓性关节炎、心包炎、脑膜炎、脑脓肿和肝脓肿等。

【鑑別】

应与其他细菌性肺炎尤其需与克雷伯杆菌肺炎加以鉴别，后者临床与X线虽与金葡菌肺有诸多相似之处，但克雷伯杆菌肺炎常有粘稠红褐色胶胨样痰，X线易见叶间裂下坠现象，痰涂片为革兰阴性杆菌，痰培养可获得克雷伯杆菌生长而确立诊断。