【概述】

心跳呼吸骤停，是儿科常见的危重急症。心跳骤停后脑供氧停止而出现呼吸停止，反之呼吸停止后出现低氧血症而使心跳停止。临床上总是相伴发生，需立即抢救，进行心肺复苏，否则全身缺氧而死亡。小儿心跳呼吸骤停发生率相对比成人高，根据小儿解剖生理特点，复苏方法与成人有不同之处，如抢救合理及时，其成功率也比成人高。

【病因學】

病因

1. 呼吸系统疾病占首位，缺氧、窒息、呼吸衰竭、各种呼吸道异物、肺炎、喉炎、气管炎、胸腔积液、气胸等。
2. 循环系统疾病在成人占首位，在儿科比较少，见于各种心肌炎、心肌病、心包炎、心源性休克、心力衰竭、心律不齐如传导阻滞、心室纤颤、心室停搏，突然心跳降至30次/分以下者可按心跳骤停处理。
3. 消化系统疾病肠炎、中毒性痢疾等所致严重脱水、酸中毒、低血钾、高血钾电解质紊乱等。
4. 中枢神经系统疾病新生儿颅内出血、各种化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑炎、脑水肿所致颅内压增高时。
5. 药物中毒在儿科误食者多，如洋地黄、异搏停、奎尼丁、新斯的明、利血平等，在基层更多见的是各类农药中毒，特别是有机磷中毒。
6. 过敏反应青霉素、普鲁卡因、各种血清制剂以及某些食物过敏。
7. 医疗意外在腰穿、心包穿刺、心电图二阶梯试验、心导管检查、电复律、脑及心、肾血管造影、血液透析及麻醉等突然发生心跳呼吸停止。
8. 意外伤害溺水、触电、交通事故、烧伤、大出血等。
9. 婴儿猝死综合征及原发性肺泡换气低下综合征。

病理生理

(1)缺氧：心传导系统被抑制，造成各种心律失常。可引起代谢性酸中毒、电解质紊乱、脑水肿。(2)二氧化碳潴留：出现呼吸性酸中毒，也导致电解质紊乱、脑水肿等。(3)心跳呼吸骤停先后问题：临床上呼吸先停较多，因呼吸中枢较易受损而心脏本身有自律性。(4)脑缺氧引起缺氧性脑病：动物实验大脑缺氧3～5分钟，出现不可逆的脑死亡。条件不同也非绝对，如新生大鼠脑缺氧25～30分钟死亡，成年大鼠3～4分钟死亡。新生儿窒息数十分钟常抢救成功，特别是儿科抢救不能受4～6分钟“不可逆”的概念限制而放弃抢救。

【診斷】

(1)心跳停止，心音消失，颈动脉、股动脉搏动消失。(2)脑廓呼吸运动消失或微弱。(3)神志丧失，有时出现昏迷、抽搐。(4)面色苍白或青紫。(5)瞳孔散大，腱反射消失。(6)心电图无电活动或有室颤、室性停搏、心跳30次/分以下，虽有电活动但无泵功能等于心跳停止。

【治療措施】

﹝治疗﹞

应立即抢救，建立人工呼吸及人工循环。应现场抢救，减少搬运或转送，以免延误抢救时机，呼吸、循环建立后，方可转送到医院。

1. 保证呼吸道通畅，清除鼻咽及口腔内的分泌物、呕吐物、梗阻物、血块等，仰卧、头稍后仰，下颌向前上方托起，舌向前稍拉，以防止后坠，保持呼吸道通畅。
2. 人工呼吸(1)口对口、口对鼻或口对口鼻吹气，婴幼儿20～30次/分，儿童12～20次/分。吹气与心按压以
   1. 4～5的比例进行，吹气与排气时间比应为1
   ︰2，以见到胸部膨起为限。吹气力量不宜过大，防止吹破肺泡，产生纵隔气肿、皮下气肿、气胸等。(2)有条件者进行气管插管后气囊加压给氧或间歇正压给氧，插管保留时间不宜超过48小时。如患儿有自主呼吸需与人工呼吸同步。
3. 心复苏(1)即击心前区：在心停跳后1分钟内效果较好。以手掌根部或拳叩击心前区，可以促进心复跳。但击力不宜过大，婴儿不宜叩击。一般叩击2～3次，无效时改为胸外按压。(2)胸外心按压：有效的胸外心按压后可使心搏出量达到正常的30～40%，即可保证脑及心的供血，以维持生命。方法：将患者平卧于硬板床上，术者用右手掌根部按压胸骨部，年长儿为胸骨下1/3处，婴幼儿为胸骨中部，压的程度年长儿胸骨下陷3cm，婴幼儿2cm为宜。新生儿及小婴儿可用食指及中指压胸骨中部或以双手掌及四指托住背部，双拇指按压胸骨中部。按压频率学龄后儿童为60次/分，学龄前儿童为80次/分，小婴儿及新生儿100次/分。按压与放松时间为1：1。按压有效时患儿瞳孔缩小，面色红润，颈及股动脉在按压时能触到搏动。注意防止用力过大可产生肋骨骨折。按压无效时可考虑用胸内心按压，但儿科临床上很少应用。
4. 药物应用
   （1）心兴奋药：可静脉给药或心内给药。(1)肾上腺素：常用1‰肾上腺素，新生儿0.1～0.2m1，婴幼儿0.3～0.5ml，必要时3～5分钟后重复应用。(2)阿托品每次0.01～0.1mg/kg，心内或静脉注射。(3)异丙肾上腺素0.125～0.5mg/次，心内注射。(4)肾上腺素、异丙肾上腺素及阿托品各1mg，年龄不同用上量的1/4～1/2心内注射或静注，称新三联。(5)10%葡萄糖酸钙每次50～100mg/kg或5%氯化钙每次15～30mg/kg，加入10%葡萄糖10ml心内注射或静注。(6)5%碳酸氢钠每次2ml/kg静注。
   （2）呼吸兴奋剂：呼吸骤停后除人工呼吸外可静脉、肌肉注射呼吸兴奋剂。(1)呼吸中枢兴奋剂：可拉明、东莨菪碱。(2)反射性呼吸兴奋剂：洛贝林。
   （3）纠正酸中毒：酸中毒不纠正，心跳呼吸不易恢复。用5%碳酸氢钠首次用1.5～2ml/kg静推，待血气分析出结果后再调整用量。
5. 心电监护复苏过程中随时查心电图，看心跳是否恢复及有无节律不齐，并采用相应措施，治疗包括药物、电除颤及起搏等。
6. 复苏后处理在心跳呼吸骤停后经抢救复苏，但脑、心、肺、肾等器官，由于缺氧造成的损害及代谢紊乱，应及时处理并维持其功能，否则再度出现呼吸心跳骤停，抢救很难成功，将会前功尽弃。

（1）维持心功能，纠正低血压：(1)常用多巴胺、间羟胺，静脉滴入维持血压、脉搏。如效果不好可加用去甲肾上腺素。(2)环化腺苷酸，可使心肌收缩力增强，提高搏出量，维持血压。(3)激素：减轻心肌的水肿，对心肌代谢功能的恢复，增加心肌收缩力有作用。常用地塞米松静脉滴入。(4)如有心力衰竭或心律不齐，参阅相应章节处理。
（2）维持呼吸功能：因呼吸停止脑缺氧，呼吸中枢较敏感，易受损，要维持其自主呼吸，除给以充分吸入氧气外，静脉用呼吸兴奋剂滴入。另外保持呼吸道通畅，自主呼吸不稳定者可气管切开，用人工呼吸机。
（3）缺氧性脑病的防治：心肺复苏成功并非仅指心跳和呼吸的恢复，而必须达到脑功能的恢复，小儿正常发育，智力和运动不受损害，不留后遗症。当呼吸心跳停止10秒钟，脑内氧将消耗尽，出现神志不清，继而进行无氧代谢，2～4分糖原耗尽，4～5分ATP耗尽，导致脑细胞肿胀、损伤、点状出血，可称之为缺氧性脑病，早期可逆性水肿，继续发展成不可逆性细胞坏死。心跳呼吸骤停后幸存者有20%留有神经损害，如记忆丧失、癫痫、植物人状态等。为了减少防治缺氧性脑病(1)降温：头部放置冰块或戴冰帽，降低脑代谢率，防止脑细胞损伤，降温要越早越好，一般头部28℃，肛温31～33℃，可配合冬眠疗法，时间要够，3～5天或坚持到出现听觉及其他反应，再开始逐渐复温。(2)脱水疗法：常用20%甘露醇每次1～2g/kg，静脉注射。常与地塞米松每次0.5～1mg/kg，隔4～6小时交替应用。(3)促进脑细胞代谢：细胞色素C、辅酶A、ATP等，有三种药配好的能量合剂针。还可用胞二磷胆碱。(4)巴比妥盐：在缺氧时应用，有保护脑细胞作用。(5)高压氧疗法：有条件者可进行。
（4）继续纠正酸中毒和电解质紊乱。
（5）防治肾功能衰竭：呼吸心跳骤停后肾供血不足、缺氧、血管痉挛，肾小管可以坏死。临床上出现少尿、无尿。此时按急性肾功能衰竭处理。
（6）防治感染：在缺氧昏迷和各种抢救操作时，常合并肺炎、败血症等，应及时防治。
附录

1. 儿科常用的技术操作
   （一）静脉穿刺术
   1. 头皮静脉穿刺在儿科用处最广，主要用于婴幼儿静脉输液、注射药物等。

（1）常用的额上静脉相对粗直且深，容易固定，其它颞浅静脉、眶上静脉、耳后静脉、枕后静脉等易穿刺，但固定稍困难。
（2）应与头皮动脉鉴别：(1)动脉触诊有搏动，哭叫时无明显扩张，呈弯曲淡红色，刺入后注射液体则周围组织变白，并且推液体需较大的压力才能注入。(2)静脉触诊无搏动，哭叫时充血明显，呈分支状，为蓝色，注入液体通畅，周围组织不变白。
（3）选择好血管后，常规剃毛消毒，用5ml注射器抽吸生理盐水排尽空气，接41/2～51/2输液针头，与皮肤呈30°～40°角刺入皮下后，再沿静脉方向平行刺入，观察有无回血。可用注射器回抽或注入少量生理盐水，如针头周围皮肤无肿胀或苍白，则表示针头在静脉内。
（4）确定进入静脉后，擦干周围皮肤，用胶布把针头固定于皮肤处，再用长胶布绕过连接针头的输液管交叉固定，再将塑管盘曲固定即可。
2．股静脉穿刺主要用于婴儿取静脉血进行各种血液及生化检验之用。
（1）患儿仰卧于检查床上，小腿屈曲，大腿稍外旋，与身体长轴成45°，大腿下垫小枕或砂袋，暴露腹股沟部位。
（2）助手在患儿头端，用两肘及前臂约束固定患儿躯干，再用两手分别固定两大腿，按常规在腹股沟部消毒，术者戴手套，以左手食指在腹股下方，按到跳动之股动脉，右手持注射器在股动脉跳动之内侧0.5cm处垂直刺入。
（3）用右手固定注射器及针头，左手抽动针芯看有无回血，如无回血时慢慢边退针边抽针芯至有回血时即停，再固定针头抽吸所需之血量。如未成功可稍变方向及深度再行试抽。
（4）抽血后局部用灭菌棉球压住，将大腿屈曲压3～5分钟后观察有无局部出血。
3．颈外静脉穿刺
（1）患儿仰卧位，肩下垫以小枕使头下垂于检查台一端，助手立于台旁用肘固定躯干，两手固定其头部，将患儿脸转向一侧，暴露出颈外静脉。
（2）常规消毒后，术者位于患儿头端，用注射器在颈外静脉的上1/3与中1/3交界处，将针头紧贴静脉之皮肤顺血液回心方向刺入皮下后再刺入静脉，然后抽动针芯观察有无回血，如无回血边抽边退，待回血后固定针头，抽取所需之血量。
（3）取针后局部用无菌干棉球压迫穿刺部位3～5分钟，压力不宜过大，防止引起颈动脉窦反射，如无出血，将患儿抬起直立以减低静脉压力。
（二）静脉滴注术

1. 常用部位：头皮、手背、足背及腕部、踝部易见之静脉，较大小儿可用肘部静脉。
2. 术前备好需要之液体，用一次性输液器接好排气管后接输液针头并旋紧输液夹。
3. 穿刺成功回血后接好液体固定，打开输液夹再观察液体滴入通顺否，有无小气泡。最后调节到患儿需要之滴数。
4. 随时巡视，有否不滴、回血、局部肿胀或接头不严密液体外溢等。
5. 滴注部位保持清洁，防止污染，以免感染。

（三）胸腔穿刺术
主要用于胸腔内有液体需抽取检验明确诊断，或为治疗目的如大量积液放液减压、大量积气排气减压、抽取脓液冲洗、注入药物等。

1. 体位：年长儿可骑在椅子上，面向椅子靠背，两臂伏在椅背上缘，头胸部伏在两臂之上。幼儿头臂伏在小桌上或骑在助手的一侧大腿上，助手抱紧患儿，固定躯干及臂部，暴露出穿刺部位。
2. 穿刺部位：应在实音最低位，肩胛线7～8肋间、腋后线第7肋间、腋中线第6肋间、或腋前线第5肋间。穿刺前也可根据X线定位或B超定位。如为排气减压取胸前第2肋间锁骨中线外。
3. 穿刺步骤：定位后局部皮肤常规消毒，术者戴手套铺无菌巾，用1%普鲁卡因注入，皮内皮下及胸膜麻醉后，用血管钳夹住带有橡胶管的穿刺针的橡胶管部分，以左手食、拇指固定好穿刺部位之皮肤，以右手持针沿下位肋骨上缘缓慢刺入，进入胸腔时突然阻力消失有落空感即为到达胸腔，然后接上注射器，放松止血钳抽取胸腔内液体。抽满后，助手用止血钳夹紧橡胶管，取下注射器，排除液体后接上再抽。根据病情决定抽取量，并送检验及做细菌培养。
4. 抽液或排气完毕后如需注射药物可注入胸腔内，再拔针消毒用干纱布压局部后用胶布固定。
5. 穿刺中注意防止针头滑脱，术中患儿有剧烈咳嗽应停止抽液。

（四）腰椎穿刺术
主要取脑脊髓液明确诊断之用，少数为了鞘内用药的目的或其他特殊检查。

1. 患儿侧卧位，助手立于其面胸侧，右手置其颈后，抱住头部使头胸弯向胸部，左手绕其?N窝使下肢曲向腹部，使背部呈弓形向穿刺者突出，年长儿合作者令其双手抱膝侧卧，使背面与桌面保持垂直。
2. 部位：常选3～4腰椎间隙做为穿刺点，以两侧髂前上嵴之间划一直线，所经过的3～4腰椎棘突间作为穿刺点，其上下邻近的腰椎亦可选用。婴儿脊髓末端位置较低，可选4～5腰椎间隙，以免刺伤脊髓，年长儿可选2～3腰椎间隙。
3. 步骤：先常规皮肤消毒，术者戴手套，铺无菌孔巾，除昏迷及小婴儿外其他用1%普鲁卡因注入皮内皮下及棘间韧带进行麻醉。用左手食、拇指固定好穿刺部位之皮肤，以右手持腰穿针于固定之脊突下端，垂直或稍向患儿之头侧慢慢刺入，有阻力消失之落空感后取出针芯，观察有无脑脊液流出，如无流出可将穿刺针稍旋转或将针芯插入再进针少许观察，特别是第一次腰穿可慢进针多观察，防止猛进针刺破血管影响诊断。当脑脊液流出时，可测定压力留取标本，压力高时必须慢慢放出脑脊液，以免发生意外。
4. 将针芯插入，拔出穿刺针后局部消毒盖以无菌纱布，并用胶布固定，令患儿平卧休息4～6小时，以避免脑疝和穿刺后的头痛。

（五）硬膜下穿刺术
适用于前囟未闭之婴儿疑有硬膜下积液、积脓或有血肿等的诊治。

1. 患儿先洗头并剃去前囟周围之头发，患儿侧卧，用被单包裹固定患儿，助手固定好患儿头部。
2. 头部常规皮肤消毒，术者戴手套铺好无菌孔巾，穿刺点在前囟侧角最外点，用左手食、拇指固定皮肤，右手用斜面较短的7～8号注射针头，垂直刺入0.25～0.5cm，当通过硬膜阻力消失有落空感时即达硬膜下腔，此时可见液体流出，送检量一般不超过1ml。如有血性、脓性或黄色渗液，可慢慢放出15～20ml，为了治疗目的可再在另一侧放液。
3. 术毕拔针消毒，压迫2～3分钟后看有否继续出血或脑脊液流出，然后盖以纱布再用胶布固定。

（六）心包穿刺术
主要用于心包有积液时抽取检验确定疾病的性质，大量积液有心包填塞症状时以减压治疗为目的。亦有化脓性心包炎时排脓、冲洗、注入药物等。

1. 根据X线、B超及物理检查之心界大小判定积液量的多少，常用两个穿刺部位供临床选择。(1)左心胸穿刺点：在左锁骨中线外第5肋间隙，心浊音界内侧2cm处，在第6肋骨上缘进针，进针向内、向后对脊椎方向慢慢刺入。(2)剑突下穿刺点：在剑突与左肋缘交界处之下，与胸壁成45°角，向上、向后慢慢刺入进针可达心包底部。
2. 年长儿能合作不重者取半卧位，或坐在椅子上，面向术者。婴幼儿可骑在助手大腿上，助手用双手固定好患儿，先定穿刺点后常规皮肤消毒，术者戴手套，铺无菌孔巾，用1%普鲁卡因麻醉，先皮内、皮下及胸膜心包麻醉之后，在已选好的穿刺点用左手食、拇指固定，右手持心包穿刺针慢慢刺入，有阻力减低及落空感，开放止血钳接上注射器，抽吸有否液体，如感到穿刺针有搏动感则停止进针。如以排液为目的，反复排液后取针，消毒盖无菌纱布后胶布固定。
3. 操作过程注意进针宜慢，抽液量不宜超过100ml，并送检验。如出现患儿面色苍白、出汗、气急则应停止穿刺，放平患儿吸氧或采取其他相应措施。

（七）骨髓穿刺术
主要用于血液病和有关疾病的诊断，以及检查黑热病、疟疾之病原体，可疑细菌感染性疾病做骨髓液培养。小儿常用穿刺部位有髂骨、腰椎棘突及胫骨。

1. 髂前上棘穿刺术用于2岁以上之小儿，患儿取仰卧位或半侧卧，由助手固定患儿，在髂前上棘后骨面最宽之嵴缘为穿刺点，常规皮肤消毒，戴手套铺无菌孔巾，用1%普鲁卡因局麻，先皮内，再皮下到骨膜。以左手食、拇指固定好穿刺点之皮肤，右手持穿刺针，其长度固定在1～15cm处，垂直刺入，当触及骨质时，再以旋转方式进针，有落空感之时即达骨髓腔。此时穿刺针固定骨内而不能摆动，拔出针芯接上干燥的注射器，吸取骨髓0.2～0.3ml，吸骨髓时患儿可有疼痛感，故操作宜快。拔出穿刺针后局部消毒压迫，盖无菌纱布用胶布固定。及时把骨髓液滴在玻片上迅速涂片干燥，如见有小脂肪滴即为骨髓液。
2. 腰椎棘突穿刺术取腰椎穿刺术的侧卧位置或反向坐在椅子上与胸腔穿刺位置一样，选第2～4腰椎棘突，常规皮肤消毒，戴手套铺无菌孔巾，左手食、拇指固定棘突上之皮肤，进行局麻后，右手持针垂直刺入，其他同髂前上棘穿刺处理。
3. 胫骨穿刺术此法较安全，主要用于2岁以下之小儿。患儿仰卧两下肢稍分开，在穿刺侧小腿上段下面垫以砂袋，助手分别固定其膝踝部，暴露胫骨上1/3，局部常规消毒、麻醉。穿刺点为胫骨粗隆水平下1cm之前内侧，垂直进针，其他同髂前上棘穿刺处理