【概述】

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等部位的出血，其臨床表現為不同程度的嘔血和黑糞。

上消化道大出血是指在數小時內失血量超過1000ml或循環血量的20%以上，并伴有某種程度的周圍循環障礙，是臨床常見的急症之一，應及時診斷，積極合理治療。

【病因學】

上消化道出血的病因很多，最常見的病因為消化性潰瘍和肝硬化所致食管、胃底靜脈曲張破裂出血，常見病因列舉如下：

1. 食管疾病
   1. 食管炎症：反流性食管炎、食管憩室炎等食管炎症時，患者常有胸骨後疼痛、反酸，出血量較少。
   2. 食管癌：主要表現為吞嚥困難等食管梗阻症狀，可有少量出血。
   3. 食管、賁門粘膜撕裂綜合徵（Mallory-Weiss綜合徵）：由於劇烈噁心、嘔吐，腹內壓急驟增加，胃內壓力過大，強力衝擊食管責門交界部，使局部粘膜撕裂。其主要表現為劇烈嘔吐，初為胃內容物，繼則嘔血、黑糞。
2. 門靜脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂
   1. 肝硬化：結節性肝硬化、血吸蟲性肝纖維化、膽汁性肝硬化等較為常見。肝硬化門靜脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂出血在我國較為常見，約佔上消化道出血的10～20%，居整個上消化道出血的第二位。由於食管靜脈曲張增粗，門靜脈壓力高，周圍支持組織少，故出血量常較大，不易止血，嚴重者可迅速休克，出血停止後也易再出血，預後差。
   2. 門靜脈阻塞：門靜脈血栓形成，門靜脈炎，腹腔內腫塊壓迫門靜脈等。
   3. 肝靜脈阻塞：肝靜脈阻塞綜合徵（Budd-Chiari綜合徵）。
3. 胃與十二指腸疾病
   1. 消化性潰瘍胃與十二指腸潰瘍并出血是我國上消化道出血的首要病因，約占50～80%。出血發生於潰瘍活動期，為潰瘍侵蝕血管所致。若同時伴動脈硬化，則出血不易自止。消化性潰瘍出血與胃酸分泌過多密切相關，故十二指腸潰瘍并出血較多見。患者常有慢性，週期性，節律性上腹痛史，繼則有嘔血和黑糞。胃大部切除術後吻合口潰瘍并出血仍屬消化性潰瘍并出血範疇。
   2. 炎症包括急性單純性胃炎、急性糜爛性胃炎、慢性胃炎、殘胃炎、十二指腸炎、十二指腸憩室炎。
   3. 急性胃粘膜病變包括急性出血性胃炎和應激性潰瘍。前者多見於服阿司匹林、保泰松、吲哚美辛（消炎痛）等藥物引起。後者常因嚴重急性感染、燒傷、腦血管意外、休克、中毒、肺性腦病等引起。
   4. 腫瘤常見胃癌出血。胃癌一般出血量小，患者常無潰瘍病史，短期內出現上腹痛、食慾不佳、消瘦及查不到其他原因的上消化道出血等表現；其他腫瘤如淋巴瘤、平滑肌瘤、殘胃癌、壺腹周圍癌等均可致出血。
   5. 上消化道其他疾病胃粘膜脫垂，胃血吸蟲病，胃、十二指腸結核，胃、十二指腸克隆病，膈裂孔疝，血管瘤，息肉，胃扭轉等。
4. 上胃腸道鄰近器官或組織疾病
   1. 膽道出血膽囊、膽管結石，膽囊、膽管癌，膽道蛔蟲等。
   2. 胰腺疾病如胰腺癌、急性胰腺炎併發膿腫破潰等。
5. 全身性疾病
   1. 血液病白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等均可以消化道出血為主要表現。
6. 血管疾病：過敏性紫癜、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細血管擴張症。
7. 慢性腎炎、尿毒症等。

【臨床表現】

上消化道出血的臨床表現取決於病變的性質、部位、出血量、出血速度和身體的代償狀況。慢性出血，即使出血量較多，由於身體逐漸代償，脈搏、血壓等可無明顯變化。急性出血，由於出血速度較快，即使出血量不很大，也可有脈搏增快、血壓下降、昏倒，嚴重者可休克。

上消化道出血主要臨床表現如下：

一、嘔血與黑糞

幽門以上消化道出血常有嘔血，但幽門以下部位出血量大、速度快，血液反流入胃也可表現為嘔血。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時，出血量大且常呈噴射狀。胃疾病出血或其他部位出血進入胃又嘔出者，其嘔血多為咖啡渣樣，此由於血液經胃酸作用形成正鐵血紅蛋白之故。如胃出血量大、速度快，血液在胃內停留時間短也可嘔吐鮮紅色血液且可有血塊。十二指腸球部出血以黑糞為主可伴有嘔血。十二指腸下段以下出血常只有黑糞，少有嘔血者。

上消化道微量出血僅糞便隱血試驗陽性，而無可見黑糞。出血60ml以上時出現黑糞。一般幽門以下出血主要表現為黑糞，幽門以上出血常兼有嘔血。典型黑糞呈柏油樣，色黑、發亮，系血紅蛋白中的鐵經腸內硫化物作用形成硫化鐵所致。如果上消化道出血量大、速度快，腸蠕動強，血液在腸內停留時間短，可有紫紅或鮮紅色血便，酷似下消化道出血；反之，如果下消化道出血量少，腸內血液停留時間長，也可有柏油樣便，故兩者應注意鑒別。

二、失血性周圍循環衰竭

上消化道大出血常伴有失血性周圍循環衰竭。出血量大、出血速度快者，由於循環血量迅速減少，患者可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗、黑矇及排便後立起時暈厥倒地等症狀。查體可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安，四肢厥冷、出冷汗，脈搏細速，血壓下降，甚至呈休克狀態，嚴重者意識不清，心動過速，少尿或無尿。

三、發熱

多數患者有發熱，一般為低熱或中度發熱，體溫不超過38.5℃，持續3～5天。發熱機理不十分清楚，可能與循環血量減少、周圍循環衰竭、貧血有關。

上消化道出血後，進入腸道的血液中蛋白消化產物大量被吸收，出血致周圍循環衰竭、血壓低、心輸出量減少，腎血流量及腎小球濾過率下降，使血中尿素氮濃度升高，造成腸原性氮質血症，并可同時伴有酸中毒。上消化道出血的氮質血症，血尿素氮常在出血後數小時開始上升，24～48小時達高峰，血漿含量不超過6.7mmol/L（40mg/dl），如無繼續出血2～4天降至正常。

【輔助檢查】

1. 實驗室檢查：
   1. 血象、紅細胞壓積：上消化道大出血後均有急性失血性貧血，出血6～12小時後紅細胞數、血紅蛋白量及紅細胞壓積下降，白細胞數增高，可達10×10⁹～20×10⁹/L，止血後2～3天白細胞降至正常。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由於常伴脾功亢進，可無白細胞增高，甚至減少。
   2. 尿、糞常規及糞便隱血試驗。
   3. 肝功試驗：肝功試驗異常有助於肝硬化的診斷。血膽紅質定量增高，應考慮膽道疾病、肝硬化、壺腹腫瘤等。必要時可做白/球蛋白比值及酶學檢查。
2. 胃、十二指腸鏡檢查：對明確上消化道出血病因和部位頗有幫助。為及時診斷，多主張出血後24～48小時內進行緊急內鏡檢查。為進一步明確病變性質，可經內鏡直視下取活組織檢查，作出相應的病理診斷。部分患者還可進行內鏡止血治療。
3. X線檢查：
   1. 鋇餐檢查：能發現某些消化系病變，特別是對消化性潰瘍幫助較大，但在出血期間做此檢查可加重出血，檢查過遲，一些病變如淺小的消化性潰瘍或急性胃粘膜病變可能短期內癒合而不被發現，故應選擇適宜時機，最好在出血停止或病情穩定數天後進行。上消化道氣鋇雙重造影可以觀察粘膜相，能發現細小病變。
   2. 選擇性動脈造影：上消化道出血，胃、十二指腸鏡檢查無異常發現，而仍有活動性出血者，可採用腸繫膜上動脈造影確診，并可經動脈插管注入垂體加壓素進行止血。
   3. 逆行胰、膽管造影：對膽道、胰出血的診斷有幫助。
   4. 經皮穿刺門靜脈造影：可顯示門靜脈高壓所致胃左靜脈及食管靜脈曲張程度，并可同時進行栓塞治療。
4. B型超聲波檢查：有助於肝、胰、膽道出血的診斷。

【診斷】

1. 識別是否為上消化道出血
   1. 嘔血應與咯血相鑒別。
   2. 黑糞應與食物、藥物引起的糞便發黑鑒別進食豬肝、禽、畜血液食品，含鐵多的蔬菜以及服用活性炭、鐵劑、鉍劑等藥物均可出現黑色糞便，應注意鑒別。
   3. 上消化道出血還應與鼻衄、牙齦出血等鼻腔、口腔出血相鑒別。
   4. 上消化道出血有時須與下消化道出血鑒別。
2. 估計出血程度糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml以上。出現黑糞說明每日出血量在60ml以上。胃內積血250～300ml以上時可引起嘔血。一次出血400ml以下時可不出現全身症狀。出血量大、出血速度快者可出現急性循環血量減少的表現。故可根據心、腦缺血的症狀，脈搏、血壓、血紅蛋白測定等來估計出血的程度。
   1. 輕度出血患者除有頭昏、乏力外，脈搏、血壓、血紅蛋白等均無變化。出血量約占總血容量10%以下，即小於500ml。
   2. 中度出血患者有煩躁、心悸、口渴、尿少症狀，脈搏每分鐘100次左右，血壓輕度下降，血紅蛋白70～100g/L。估計出血量約占總血容量20%，即1000ml左右。
   3. 重度出血患者面色蒼白，脈搏細速，出冷汗，甚至無尿等出血性休克症狀，脈搏每分鐘120次以上，收縮壓低於10.67kPa（80mmHg），血紅蛋白低於70g/L，估計出血量占總血容量30%以上，即大於1500ml。
3. 判斷是否繼續出血有以下症象者應認為有繼續出血或再出血：
   1. 嘔血頻繁、血色轉為鮮紅，黑糞次數增多，糞質稀薄呈暗紅色，伴腸鳴音亢進。
   2. 雖經輸血、輸液等已補足血容量，但外周循環衰竭的表現無明顯好轉或中心靜脈壓仍波動不穩。
   3. 紅細胞計數，血紅蛋白與紅細胞壓積繼續下降，但出血早期，由於血液濃縮，三者均可正常，待6～12小時後才下降。
   4. 在補液與尿量足夠、腎功正常情況下血尿素氮持續增高。
4. 判斷出血原因、部位根據病史、症狀和體徵，準確地選用必要的實驗室和輔助檢查，約90%以上患者可查明出血原因和部位，利於進一步治療。
   1. 病史與查體甚為重要，應在搶救的同時簡要、迅速地詢問病史和查體。消化性潰瘍并出血常有慢性、週期性、節律性上腹痛，可為鹼性藥物緩解，出血前痛加劇，節律改變，出血後痛減輕，查體除上腹劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛外，體徵不多；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓，特別是出血前脾大，出血後脾縮小，出血停止後脾又逐漸增大等表現；有服用乙酰水楊酸等損害胃粘膜藥物、酗酒史或處於昏迷、燒傷等應激狀態者可能為急性胃粘膜病變；中年以上，近期出現無規律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應警惕胃癌；如最初只有劇烈嘔吐，繼則有嘔血、黑糞應考慮食管賁門粘膜撕裂綜合徵。
   2. 實驗室和輔助檢查合理選擇必要的實驗室與其他輔助檢查對判斷上消化道出血的病因、部位極有幫助。

【治療措施】

一、一般治療

1. 休息應臥床休息，恐懼和煩躁可加重出血，故應使患者保持安靜，可酌情給以鎮靜劑。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，禁用嗎啡、巴比妥類藥物，以防引起肝性腦病。
2. 飲食除食管胃底靜脈曲張破裂出血和頻繁嘔血者禁食外，一般不必禁食，可給清淡、易消化、流汁或半流汁食物。
3. 密切觀察病情隨時觀察嘔血、黑糞情況，神志、脈搏、血壓、呼吸、每小時尿量變化，定期複查紅細胞數，血紅蛋白量、紅細胞壓積，以協助判斷患者出血性休克發生、發展狀況。

二、積極補充血容量為改善微循環，預防和治療出血性休克，應盡快補充血容量。輸液開始宜快，可用生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其他血漿代用品。如收縮壓低於12kPa（90mmHg）、血紅蛋白低於70g/L則應輸血。肝硬化者宜輸鮮血，因庫血含氨量較高，可誘發肝性腦病。必要時在中心靜脈壓指導下，調節輸液、輸血量及輸入速度。

三、止血措施

（一）三腔管氣囊壓迫止血

食管胃底靜脈曲張破裂出血，首選三腔管氣囊壓迫止血，有暫時性效果，贏得時間為手術創造條件。經鼻腔插入三腔雙囊管，進入胃腔後將胃囊充氣膨脹，然後向外牽拉，可以壓迫胃底曲張靜脈，再使食管囊充氣，壓迫食管曲張靜脈，外端用1kg拉力持續牽引即可。一般可獲滿意止血效果。氣囊壓迫過久可致粘膜糜爛壞死，放置管後每12小時應放出囊內空氣1次，每次放氣半小時再充氣壓迫。出血停止後，再觀察24小時，如無出血，先口服20～30ml液體石蠟或食用植物油，片刻後拔出。操作時應警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫膨脹的氣囊阻塞呼吸道產生窒息。

（二）止血藥物

1. 垂體加壓素可降低門靜脈壓力，主要用於食管胃底靜脈曲張破裂出血。垂體加壓素10單位加在5%葡萄糖液500ml中，持續靜脈滴注，維持4～8小時，必要時連續滴注。該種藥物滴入不宜過快，以免引起心律失常，冠狀動脈疾病、高血壓、心力衰竭患者忌用。
2. 組胺H2受體拮抗劑對消化性潰瘍與急性胃粘膜病變并出血有效，常用的有：
   （1）甲氰咪胍：600mg加在5%葡萄糖液500ml中持續靜脈滴注4～8小時，每日2次。
   （2）呋喃硝胺：50mg，靜脈滴注，每6～8小時1次。
   （3）法莫替丁：20mg肌肉注射或溶於葡萄糖液中靜脈滴注，每日2次。
   （4）普萘洛爾：可使心排出量減少，內臟血容量減少，門靜脈壓下降，可預防出血，用量為20～40mg，每日3次。
3. 其他安絡血、6-氨基己酸，對羧基苄胺等均可應用。

（三）內鏡直視下止血

1. 硬化療法用於治療食管靜脈曲張破裂出血。通過內鏡將硬化劑注射至曲張靜脈內。常用的硬化劑有油酸乙醇胺、魚肝油酸鈉、無水乙醇、乙氧硬化醇等。
2. 高頻電凝、激光止血用於消化性潰瘍止血。
   （1）電凝止血：經內鏡用高頻電發生器、高頻電極及熱活檢鉗直視下電凝止血。
   （2）激光止血：激光照射出血組織，使組織蛋白凝固，血管收縮閉塞，血栓形成，出血停止。常用氬激光和釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光光凝止血。
3. 5%孟氏液（Monsell液，即鹼式硫酸鐵溶液）可使局部胃壁痙攣，出血部位血管收縮，并促進血凝。藥物經內鏡噴洒於出血部位達到止血目的。

（四）局部用藥

口服、胃管注入或經內鏡噴洒藥物至出血局部，可獲良好止血效果。一般用於消化性潰瘍出血。

1. 去甲腎上腺素8mg，加於冷生理鹽水100ml中，分次口服或胃管注入。
2. 凝血酶口服或纖維內鏡下局部噴洒小量出血者首次2000單位，溶於50～100ml生理鹽水中口服或局部噴洒，以後口服，每4～6小時1次。出血量大者首次2000～4000單位口服或局部噴洒，以後口服，每2～4小時1次。口服後應使患者緩慢變換體位，以使藥液充分接觸創面，達到止血目的。如出血停止，可繼續服藥，至大便正常，隱血陰轉後停藥。食管胃底靜脈曲張破裂出血也可用此治療。
3. 口服三七粉、雲南白藥，也有一定止血效果。

四、手術治療

上消化道大出血如經內科治療仍出血不止，可行緊急手術治療。手術指徵如下：

1. 過去有多次出血史，近期內又反覆大出血者。
2. 持續大量出血，在6～8小時內輸血600～800ml，血壓、脈搏仍不穩定者。
3. 年齡超過45歲，經治療24小時仍出血不止者。
4. 大出血同時伴有幽門梗阻、急性穿孔或急性瀰漫性腹膜炎者。
5. 肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血經三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無效。

【預防】

積極治療引起上消化道出血的原發病，消除導致出血的誘因。如止嘔可以預防食管責門粘膜撕裂綜合徵所致的嘔血。患者應禁酒、避免進粗糙、堅硬、刺激性食，物。有手術適應證者及時手術治療。

【鑑別】

1. 嘔血應與咯血相鑒別。
2. 黑糞應與食物、藥物引起的糞便發黑鑒別進食豬肝、禽、畜血液食品，含鐵多的蔬菜以及服用活性炭、鐵劑、鉍劑等藥物均可出現黑色糞便，應注意鑒別。
3. 上消化道出血還應與鼻衄、牙齦出血等鼻腔、口腔出血相鑒別。
4. 上消化道出血有時須與下消化道出血鑒別。