| 病名 | 巨幼细胞贫血 |
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| 别名 | megaloblastic anemia |
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巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia）是由于叶酸或维生素B12缺乏，影响脱氧核糖核酸（DNA）的生物合成，细胞核的分裂发生障碍而致的大细胞性贫血。其特点是外周血和骨髓中出现形态和功能异常的巨型变细胞。病人除贫血外，还可有消化系统和神经系统的症状和体征。
叶酸及维生素B12代谢
- 叶酸的代谢叶酸是一种水溶性B族维生素，绿叶蔬菜和水果中含量丰富，动物内脏和酵母也有一定含量。叶酸性质极不稳定，易被光、热分解破坏，食物贮藏过久或烹调不当，均可使叶酸受到损失。
食物中的叶酸是以蝶酰多聚谷氨酸的形式存在，在小肠内被分解为蝶酰单谷氨酸始能被吸收。其吸收的部位主要在近端空肠，吸收后以N5-甲基四氢叶酸的形式存在于血中，在维生素B12的作用下去甲基成为四氢叶酸（THFA），并再结合成多谷氨酸盐贮存于肝及血红蛋白内。成人每日约需叶酸50～200μg，儿童、妊娠、哺乳期、感染、发热、溶血等情况下需要量增加。全身叶酸贮存量仅为5～10mg，又易被破坏。因此在营养缺乏时，叶酸缺乏所致巨幼细胞贫血较易出现。 - 维生素B12 的代谢维生素B12也称氰钴胺，属水溶性B族维生素。主要存于动物内脏，肝及肾中，牛肉中较多，蔬菜中含量极少。
（一）叶酸及维生素B12缺乏的原因
- 叶酸缺乏的原因
- 摄入不足：多由于营养不良、食物中叶酸含量太少所致。过度加热烹煮或腌制蔬菜均可使叶酸损失。婴幼儿喂养不当，辅食增加不合理也易致叶酸摄入不足。
- 需要量增加：生长发育期的儿童、妊娠、哺乳、溶血性贫血、铁粒幼细胞贫血、某些皮肤病（如银屑病）、恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢进及长期血液透析的病人，叶酸需要量增加，如补充不足可致叶酸缺乏。
- 吸收障碍：小肠炎症、乳糜泻、胃切除、小肠切除等均可导致叶酸吸收不良。
- 药物影响：叶酸拮抗剂如甲氨蝶吟、苯妥英钠、异烟肼、环丝氨酸等均能影响叶酸的吸收。
- 维生素B12缺乏原因极少是由于膳食中摄入不足所致，引起维生素B12缺乏原因可见于：
- 吸收不良
- 缺乏内因子：如恶性贫血、胃切除后、广泛性胃损伤；
- 肠疾病：如节段性回肠炎、回肠切除、小肠恶性肿瘤、乳糜泻等；
- 肠寄生虫或细菌夺取B
- 例如阔节裂头绦虫病，外科手术后的盲袢综合征等。
- 其他：某些药物如对氨水杨酸、秋水仙碱、新霉素等可影响维生素B12吸收。
- 需要量增加如妊娠、溶血性贫血、感染、甲状腺功能亢进等。
- 其他偶见于长期素食或先天性转钻蛋白缺乏。
- 吸收不良
叶酸和维生素B12都是核酸代谢不可缺少的辅酶。正常情况下细胞分裂时，核的DNA必须增加至2倍，当叶酸或维生素B12缺乏时幼红细胞内DNA的合成速度减慢，但胞浆内RNA合成不受影响，胞浆继续发育和成熟，因而出现细胞核浆发育不平衡，核发育落后，核染色质疏松，胞浆增多而致细胞出现巨大改变，即所谓巨幼样变（巨幼细胞）。这种改变以红细胞系统最明显，白细胞及血小板也有相应变化。此外，在丙酸分解性代谢过程中，甲基丙二酸辅酶A转化为琥珀酸辅酶A，需有维生素B12参与，当维生素B12缺乏时，上述作用受影响，血中甲基丙二酸增多，这种物质可直接损害神经系统引起相应临床表现。
起病大多缓慢，主要临床表现如下。
- 一般症状常有一般贫血症状，如逐渐发生的无力、心悸、皮肤和粘膜苍白等，部分病人可伴轻度黄疸。
- 消化系统症状食欲不振、腹胀、腹泻、舌炎、舌痛、舌乳头萎缩、舌面光滑、舌质绛红如瘦肉。
- 神经系统症状在维生素B12缺乏时出现软弱无力、手足麻木、感觉障碍、下肢行走困难等周围神经炎症状。脊髓后索变性时，可出现不同程度下肢软弱无力、共济失调、步态不稳、闭目难立征（Romberg征）阳性、腱反射和肌张力减退或消失。脊髓侧索变性时，则有严重的双下肢软弱无力，甚至瘫痪，腱反射亢进，肌张力增加和锥体束征阳性。有的病人可有精神异常，如嗜睡、抑郁或精神错乱。
- 其他血小板减少时可出现瘀点或出血症状。
- 血象：呈大红细胞性正常色素型贫血。成熟红细胞大小不等，形态异常，以大而呈卵圆形的红细胞较多见，可见巨大型红细胞，多染性及嗜碱点彩红细胞增多，红细胞中偶尔可见卡波环和豪-周氏小体，可出现少数有核红细胞。白细胞计数常减低，中性粒细胞分叶过多，多者可达6～8叶，偶见中性巨大杆状核。血小板计数也可减少并有形态异常，体积增大、形态不规则。
- 骨髓象：骨髓增生活跃，以红系细胞为主，粒：红比例降低。出现较多的巨幼红细胞，胞核大、核染色质疏松、胞浆多，巨型红细胞呈"幼核老浆"改变。粒细胞从早幼粒起就开始有巨型改变，但主要是中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞呈巨型变。巨核细胞可出现体积增大和分叶过多现象，血小板成熟障碍。
- 血液生化：血清间接胆红素轻度增高，血清铁及运铁蛋白饱和度均增加，血清叶酸及维生素B12降低至正常范围以下。
- 胃液分析：胃液量减少，游离盐酸大多缺乏或显著降低，注射组织胺后少数叶酸缺乏病人可有少量游离盐酸出现。恶性贫血患者的胃游离盐酸经常消失，注射组织胺后也不出现。
有发生巨幼细胞贫血的原因及临床特点；血象呈大细胞性贫血；中性粒细胞分叶过多（5叶以上）；骨髓涂片中出现典型的巨型改变；能除外其他原因如慢性肝病，血液系统恶性疾病及药物引起的骨髓红细胞系统巨幼样改变，可以确定诊断。诊断成立后必须进一步明确是叶酸缺乏或维生素B12缺乏所致，此与治疗及预后有关。可根据某些实验室检查及小剂量试验性治疗的结果，加以综合分析。如疑有叶酸缺乏，可测定血清及红细胞叶酸水平，红细胞叶酸可反映体内贮存情况，对叶酸缺乏的诊断价值较大。如怀疑维生素B12缺乏，应测定血清维生素B12水平，＜74pmol/L提示有B12缺乏，并作维生素B12吸收试验。
巨幼红细胞贫血的治疗原则是去除引起叶酸或维生素B12缺乏的原因，积极治疗原发病和补充所缺乏的维生素──叶酸或维生素B12
- 治疗基础疾病去除病因，调理膳食、进食富含叶酸、维生素B12的食品，如绿色新鲜蔬菜、肉类、蛋类等。
- 补充叶酸或维生素B12
- 叶酸缺乏口服叶酸5mg，每日3次。不能口服者可肌注15mg，每日1次。血红蛋白恢复正常后，一般不需维持治疗。但在某些疾病如慢性溶血、慢性皮肤病，尿毒症长期血液透析治疗病人需长期维持治疗。维生素C有稳定和提高叶酸吸收作用，故宜与叶酸共用。叶酸缺乏病人常同时有蛋白质、其他维生素或铁质的缺乏，在治疗时亦应注意补充。
- 维生素B12缺乏可以维生素B12100μg肌注，每月1次，连续2周，以后改每周2次，连续4周或待血象恢复正常后每月1次。恶性贫血或胃切除后病例需长期接受维持治疗，每月注射100μg。对有神经系统症状者剂量应加倍。
- 叶酸缺乏伴有维生素B12缺乏者，及不能确定是维生素B12缺乏还是叶酸缺乏病例，应同时并用维生素B12和叶酸，维生素B12缺乏病例在单独应用叶酸治疗时，在血象方面取得改善的同时，消耗了更多的维生素B12，促使神经系统症状出现或加重。
一般在上述药物治疗后8～12小时，骨髓的巨幼红细胞开始转变为正常幼红细胞，48～72小时巨幼红细胞形态已基本恢复正常，3天后网织红细胞开始上升，4～10天可达高峰，同时白细胞及血小板亦开始恢复。血象恢复正常一般约需1～2个月。有的病例治疗初期网织红细胞迅速增多，继而血红蛋白上升，但以后血红蛋白回升未达预期数值，加大维生素B12及叶酸用量亦不起效，应考虑有缺铁状态，经检查确诊后应相应补充铁剂。 - 防治感染感染是导致本病治疗失败的并发症之一，尤其是肠道感染，大量细菌可夺走大量维生素B12，并引起肠粘膜损害，影响维生素B12的吸收，故应及时并用有效的抗生素治疗。
- 其他治疗慢性胰腺病者，内因子可能不起作用，给予胰酶或胰蛋白酶，能使维生素B12从其R蛋白上游离，并与内因子结合。如治疗无效，需考虑是否误诊，合并感染或同时合并铁剂缺乏。严重的巨幼细胞贫血病人用药治疗后，血钾大量进入细胞内，血清钾可突然下降，加上心肌因缺氧变性，可突然死亡，故应注意钾盐补充。输血治疗仅能暂时改善贫血，不能治疗叶酸和维生素B12缺乏造成的损害，故仅用于重症贫血病例。
大多数病例的叶酸或B12缺乏，可针对不同原因采取不同措施进行预防。
婴幼儿应合理喂养，及时添加辅助食品，儿童发育期，饮食宜多样化，防止偏食；妊娠期妇女应适当加强营养，适量进食新鲜蔬菜、水果，既往有营养不良性贫血病史者，应注意叶酸补充，每天给叶酸5mg口服；进行营养知识教育，纠正偏食及烹调习惯，对素食者的饮食应加以指导。预防并及时控制感染，尤其是肠道感染；对慢性溶血性贫血、慢性炎症、骨髓增生性疾病、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进或长期服用抗癫痫药物者，宜适当补充叶酸；对胃切除病人宜补充适量维生素B12；对特发性脂肪泻患者，应避免进食麦胶食物并注意同时补充其他营养物质。
本病需与下列疾病鉴别：
- 全血细胞减少：需与再生障碍性贫血鉴别；
- 轻度黄疸：需与溶血性贫血鉴别；
- 骨髓中巨幼红细胞增多：需与红血病、红白血病鉴别，这些疾病常伴有胸骨压痛、肝、脾肿大，骨髓及血像有白血病改变。