病名 | 股骨大粗隆結核 |
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股骨大粗隆位於體表,易受慢性創傷,局部松質骨又多,故股骨大粗隆結核較為常見,占全身骨關節結核1.59%,多見於20~40歲青壯年。10歲以下極為少見。
一.大粗隆由獨立的骨化中心構成,4歲時出現,18歲時與股骨融合。
大粗隆位於股骨頸和股骨幹聯接部。臀部肌肉大部分抵止於股骨大粗隆。臀小肌止於大粗隆前方粗糙面,臀中肌抵止於大粗隆外側面,裂狀肌抵止於大粗隆頂部,大粗隆間窩有閉孔外肌,其內側有閉孔內肌和上下肌附著。
大粗隆滑囊主要的有:臀大肌滑囊位於臀大肌與大粗隆之間:臀股滑囊在臀大肌下緣與股外側肌筋膜間;臀中肌滑囊在臀中、小肌腱與大粗隆外上部之間。
二.大粗隆結核分為骨型和滑囊型兩種。有人認為骨型結核是原發,而滑囊型是繼發的,持有相反觀點認為原發滑囊結核,以後累及股骨大粗隆。另有認為絕大多數病例原發於骨,少數原發於滑囊。郭巨靈分析97例中骨型63例,滑囊型22例,列寧格勒137例中,骨型125例,滑囊型12例都說明這點。
骨型結核分為中心型和邊緣型,其中以中心型多見。在大粗隆主要的三大滑囊中,以臀大肌滑囊結核較為常見。病初起,滑膜充血、腫脹、滑液增多;晚期囊壁增厚,內面粗糙,覆蓋暗紅色肉芽或壞死組織,常有乾酪樣物質、膿液等。滑囊穿破後,膿液蔓延至其周圍,可穿破皮膚,形成竇道。
大粗隆結核的膿液存在於闊筋膜與股外側肌之間,因重力關係流注可達到同側的膝關節。大粗隆病變在臀中、小肌與髖關節囊之間形成膿腫,時可穿破髖關節囊累及髖關節。
大粗隆中心型骨結核沿股骨頸和股骨頭方向擴展,突破其骨皮質進入髖關節。大粗隆結核病灶清除時損傷髖關囊,結核病變侵入髖關節。
值得注意,胸腰椎、腰椎、腰骶椎或骶髂關節結核流注膿腫倪股骨大粗大隆,繼發形成結核病變,為此股骨大粗隆結核應查清與上述。
股骨大粗隆結核多見於青壯年。全身和局部症狀多較輕微,局部疼痛通常在行走與被動內收肢體時加重,病人不能臥於患側,行走時有輕度跛行,患肢是處於輕度外展和外旋,髖關節常同時有30°~40°屈曲。患側髖關節活動通常無障礙,叩擊足跟也不引起髖部疼痛。局部常見腫脹、膿腫或竇道。
【輔助檢查】X線攝片:骨中心型結核可見死骨,死骨吸收後形成洞,邊緣型結核以溶骨性破壞為主。滑囊型結核僅見軟組織腫脹和局部骨質脫鈣。
股骨大粗大隆滑囊型結核的診斷,應與以下幾種疾患鑒別。
1.流注膿腫
注意檢查胸膜椎、腰骶部和骶髂關節等處有無結核病變,在大粗隆處膿腫或滑囊病變應排除上述病變的流注膿腫,手術時應追判膿腫是否來自盆腔方向,必要時應X線攝片檢查胸腰椎、或骶髂關節等處,以明確診斷。
2.非特異性滑囊術
穿刺多為淺黃色液體,普通培養細菌陰性。
一.病人年齡較大,膿腫小者可非手術治療。合理化療方案治療,局部穿刺抽膿和注藥可以治癒。
二.病灶中死骨多或並有竇通入治不愈者,可施行手術清除病灶。
病灶清除術
1.麻醉 全麻或硬膜外阻滯麻醉。
2.體位 側臥位,患側在上方,患者稍墊高略外展,使髂脛束和闊筋膜鬆弛,便於顯露病灶。
3.切口 大粗隆外側切口哎呀孤形切口,寒性膿腫流注大腿下方者,可另作一個小切口。
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4.病灶清除 徹底清除患病的滑囊,刮除骨病灶,但不應切除過多的骨質,以免術後病變波及髖關節。沖洗局部,縫合髂脛束和臀大肌聯接腱後,逐層縫合切口。
如術前併發竇通道,局部可置放引流管,術後48~72小時拔除。
1.骨轉移癌 病人年齡40°~50°歲,一般情況多為較差,大粗隆為骨轉移癌好發部位,X線攝片表現溶骨性破壞,時可見病理性骨折。
2.骨骼原發腫瘤 例如骨巨細胞瘤等。
3.類風濕性大粗隆炎 多為雙側性,局部稍有腫脹和壓痛,無膿腫形成,X線攝片大粗隆邊緣不整齊、緻密或有小囊狀改變。
4.慢性骨膿腫 常見於兒童和青年,病變多發生於大粗隆下方與股骨上端交界處,X線攝片可表現局限性溶骨破壞,多無死骨。破壞區周圍骨質緻密,或有輕度骨膜反應。