【概念】
脾胃陽虛證又稱中焦陽虛證、或脾胃虛寒證。本證是指中焦陽虛,納運無權而出現的水穀不化,水濕內停,陽氣不能溫煦臟腑四末等臨床表現的概稱。多因過食生冷,或投藥過寒,以及久病失養,或腎陽不足,脾失溫煦所致。
本證主要臨床表現為:脘腹uN痛,泛吐清水或痰涎,納少,腸鳴腹痛,下利清穀,或四肢清冷,倦怠,面色萎黃,頭暈,唇淡,舌質胖嫩,苔白或滑,脈虛弱或沉細。
脾胃陽虛證常見於“虛勞」、「胃脘痛」、「腹痛」、「嘔吐」、「呃逆」、「反胃」、「泄瀉」、「痢疾」,「便血」、「水腫」、「飲證」等疾病中。
本證通常應與「脾氣虛證」、「脾腎陽虛證」、「脾陽被遏證」相鑒別。
【鑑別處理】
脾胃陽虛證由於陽虛則寒,所以又稱「中焦虛寒證」。如虛寒性胃痛、虛寒性腹痛等均是。本證臨床表現雖有共同之處,又各具本病的特徵,治法亦同中有異,須加辨析。
- 如虛勞病中的脾胃陽虛證,以面色萎黃,食少形寒,神疲乏力,少氣懶言,腹中冷痛,腸鳴泄瀉,舌淡苔白,脈微細為特點。華佗《中藏經》說:「脾者,土也,其病則面色萎黃」。此由脾胃陽虛,水穀不化,精微不布,生化乏源,臟腑經脈失養所致。治以溫中健脾,宜附子理中湯(《和劑局方》)加減。
- 如腹痛、胃脘痛中的脾胃陽虛證,表現為痛勢綿綿,喜暖喜按,飢餓或勞累後痛甚,得食或休息後痛減。腹痛者有少腹疼痛,大便溏薄的特點;胃脘痛者有納穀呆滯,泛吐清水,手足不溫的特點。此皆由脾胃陽虛,虛寒內盛所致。虛則喜按,寒則喜溫。治宜甘溫補虛,緩急止痛,方選黃耆建中湯(《金匱要略》)加減。
- 如呃逆病中出現脾胃陽虛證時,呃聲低沉無力,氣不得續,面色蒼白,四末不溫,由脾胃陽氣虛弱,生化乏源,升降失常,胃氣上逆所致。治以溫補脾胃,和中止呃,以理中湯(《傷寒論》)為主,加丁香、吳萸。
- 如嘔吐中之脾胃陽虛證,表現為飲食不節則易嘔吐,或勞倦困憊後,作眩暈嘔吐,乃脾胃不足,中陽不振,升降失調而成。治宜補中止嘔,以六君子湯(《婦人良方》)加枳殼、竹茹。
- 如反胃病中見脾胃陽虛證,表現為朝食暮吐,暮食朝吐,吐出之物多未經消化,此屬脾胃陽虛,胃中無火。治宜溫中健脾,降逆和胃,可用理中湯(《傷寒論》)加減。
- 如泄瀉病中的脾胃陽虛證,可見腸鳴腹痛,便次增多,完穀不化,甚則腹中冷痛,下利清穀等症。多因脾胃陽虛,陰寒內盛,運行無權,水穀不化,清濁不分所致。正如《素間。至真要大論》說:「諸病水液,澄澈清冷,皆屬於寒」。治宜溫中散寒,健脾止瀉,方用理中湯(《傷寒論》)加附子、肉桂。《河間六書。泄瀉門》指出:「脾泄者,腹脹滿注,…建中及理中湯」治之。
- 和痢疾病中的脾胃陽虛證,表現為久痢不癒,裏急後重,下痢稀薄,帶有白凍,腹部隱痛,畏寒肢冷,多因脾胃陽虛,寒濕不化,留滯腸中所致,治以溫中健脾,方用理中湯(,《傷寒論》)加肉桂、附子、蒼朮、蔻仁。
- 如水腫病中見脾胃陽虛證,可見四肢浮腫,神疲乏力,小溲短少等症,多因中陽不足,脾失健運,氣不化水,水濕泛濫所致。張景岳說:「凡水睡等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病,…水惟畏土,其制在脾,…脾虛則土不能制水而反克」。治宜溫通脾陽,行氣利水,方用實脾飲(《濟生方》)加減。
- 如飲證中見脾胃陽虛證,表現為胸脇支滿,脘腹喜溫喜按,胃中有振水聲,背部寒冷如掌大,不欲飲水,嘔吐清涎,頭暈心悸,苔白滑,脈弦細而滑等症,皆因脾陽虛,體內水液停積,不得輪化所致。由於飲為陰邪,遇寒則聚,得溫則行,治宜溫脾化飲為主,《金匱要略》曰:「病痰飲者,當以溫藥和之」。可用苓桂朮甘湯(《傷寒論》)加減。
- 如便血症中見脾胃陽虛證,以便血紫黯或黑色,腹痛隱隱,顏嚴蒼白,神疲肢冷為主症,多因脾胃虛寒,中陽不足,脾不統血,氣不攝血,血隨大便而下所致。《成方便讀》曰:「脾土一虛,即失其統御之權,於是得熱則妄行,得寒則凝澀,皆可離經而下,血為之不寧也」。治當溫中扶陽,益陰止血,黃土湯(《金匱要略》)加減。
從臟腑整體觀念分析,脾胃與其它臟腑關係密切。如飲證、水腫等病,為肺、脾、腎三臟失調的疾患,只是各有不同的辨證特點罷了。脾陽不足,尤與胃陽衰微關係密切,脾陽運化功能須得命門之火的溫助,謂之「火能生土」。若命門火衰,下焦寒水上凌,謂之「水反悔土」。所以,脾胃陽虛證,日久亦可導致脾腎陽虛。
【類證鑑別】
- 脾氣虛證與脾胃陽虛證:脾氣虛與脾陽虛在病機、症狀方圓郡十分相似。脾陽虛較重於脾氣虛,脾陽虛可視為脾氣虛的進一步發展。因陽虛則寒,所以脾胃陽虛證的寒象此較突出。脾氟虛:證是脾失健運最常見的一種表現,症見納少神疲,語言氣短,四肢乏力,脘腹脹滿,舌淡,苔薄白,脈緩或濡細。脾胃陽虛證除諸症均較脾氣虛證嚴重之外,還兼有陽虛生內寒的表現,如四肢不溫,大便溏薄,泛吐清涎等,這是二者的不同之處。
- 脾腎陽虛證與脾胃陽虛證:腎為先天之本,脾為後天之本。脾之運化功能賴侖門之火的溫助,而腎藏之精,須脾轉輸精氣以充養,這是先後天相互依存的內在關係。脾陽虛衰日久,可累及於腎,而腎陽不足,命門火衰,火不生土,脾失溫煦,必導致脾陽虛衰。所以,脾腎陽虛證多由腎陽虛衰,脾失溫養所致。反之,脾陽久虛,不能運化水穀,充養腎臟,遂致腎陽亦虛。脾胃陽虛證以脾失健運,胃失受納,水穀不化,食慾不振,嘔吐泄痢,脘悶腹脹等為主症。脾腎陽虛證當包括腎陽虛與脾陽虛兩者的症狀,症見面色㿠白,畏寒肢冷,氣弱懶言,大便完穀不化,五更作瀉,腰膝痠冷,陽萎,浮腫,舌胖,苔白滑,脈沉細無力。而脾胃陽虛證則無腎陽虛證的表現。
- 脾陽被遏證與脾胃陽虛證:脾與濕的關係極為密切,如寒濕困脾,水濕內停,脾不運濕等。因為寒與濕均為陰邪,易於傷陽,尤其易遏脾陽。脾陽被遏證多因其人內濕素盛,或過食生冷,涉水淋雨,驟感外濕,均可遏傷中陽。脾為濕邪所困阻,健運失權,症見飲食無味,脘悶口膩,頭身困重,或惡寒身瘩,大便不實,舌苔白膩,脈濡細等。脾陽被遏證為寒濕困脾,脾陽不得舒展的實證;而脾胃陽虛證則為虛證。因二者病位均在脾,又有虛實表現之異,治療方法也當有別。脾胃陽虛證乃脾陽不運,當以溫陽健脾,益氣和胃為主,重在扶正;脾陽被遏證則當以散寒化濕為主,寒濕一去,脾陽得展,則諸症可解,重在祛邪。二者的鑒別還可從舌、脈上做出判斷,脾胃陽虛證,舌質胖淡,脈虛細;脾陽被遏證,舌苔厚膩,脈濡或滑。《辨舌指南》說:「辨舌質可知五臟之虛實」。說明舌苔的變化,反映病邪的輕重和正氣的虛實。二者有虛實之別,自當可辨。
【文獻別錄】
- 《諸病源候論.五臟六腑病諸侯》: 「脾氣不足,則四肢不用、後泄、食不化、嘔逆、腹脹腸鳴,是為脾氣之虛也。」
- 《素問.至真要大論》: 「諸濕腫滿,皆屬於脾。」
- 《筆花醫鏡.脾部》: 「脾屬土,中央黃色,後天之本也。下受命門之火,以蒸化穀食,上輸穀食之液,以灌溉臟腑,故人生存活之原,獨脾土之功為最大。」