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疾病 支氣管肺炎
別名bronchopneumonia, 小葉肺炎
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【概述】

支氣管肺炎(bronchopneumonia)又稱小葉肺炎,為小兒最常見的肺炎。發展中國家小兒肺炎的發病率明顯高於發達國家,病死率和玹死亡率更高於發達國家。和其他發展中國家相似,小兒肺炎是威脅我國兒童健康的嚴重疾病,無論是發病率還是病死率均居首位。在我國,肺炎占兒科住院患者24.5%∼65.2%;5歲以下兒童每年105萬死亡病例中,死於肺炎者占30萬為此年齡組兒童第一位死因。根據國內16個單位的兒科統計,22504例肺炎住院病例中支氣管肺炎占93.7%,多見於嬰幼兒。肺炎多發生於冬春季節及氣候驟變時,有些華南地區反而在夏天發病較多。室內居住擁擠、通風不良、空氣污濁、致病性微生物較多,容易發生肺炎。支氣管肺炎可由細菌或病毒引起。按病理形態的改變分為一般支氣管肺炎和間質性支氣管肺炎兩類。前者多由細菌所致,後者則以病毒為主。臨床常籠統地診斷為支氣管肺炎。

【病因學】

發達國家的小兒肺炎以病毒病原為主,發展中國家小兒肺炎以細菌病原為主。一般支氣管肺炎由細菌所致者,流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌占細菌性肺炎的60%以上。

葡萄球菌也是一種重要致病菌。鏈球菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌在嬰幼兒肺炎中較少見。細菌毒力與細菌的結構有關,有莢膜細菌可以抵禦噬菌作用,毒力較大。同一種細菌按莢膜成分不同的而分類若乾血清型。不同型細菌的莢膜不同,毒力也不同。流感嗜血桿菌分為a-f六個血清型。其中b型毒力最大,是小兒敗血症、腦膜炎和肺炎的主要致病菌之一,莢膜多糖為核糖磷酸。流感嗜血桿菌引起的小兒肺炎常繼發於支氣管炎、毛細支氣管炎或敗血症,3歲以前較為多見。無莢膜的流感嗜血桿菌為不定型,毒力小,一般只引起上呼吸道感染。β溶血性鏈球菌可以在麻疹或百日咳病程中作為繼發感染出現,但不多見,而其中B族溶血性鏈球菌是國外新生兒肺炎的常見病原菌,國內尚未引起足夠重視。凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌也是小兒重症肺炎的常見病原菌。凝固酶陰性葡萄球菌(主要指表皮葡萄球菌)近幾年來國內分離較多,但因其為條件致病菌,培養過程中易污染,須結合臨床判斷是否確為肺炎的病原菌。大腸桿菌所引起的肺炎主要見於新生兒及營養不良的嬰兒,也可繼發於其它重病的過程中,肺為桿菌肺炎及綠膿桿菌肺炎較少見,一般均為繼發性。

間質性支氣管肺火大多數由於病毒所致,主要為腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和麻疹病毒等。間質性支氣管肌炎也可由於流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、鏈球菌中某些型別及肺炎支原體所引起。

【病理改變】

支氣管肺炎的病理形態為一般性和間質性兩大類。 

1.一般支氣管肺炎  主要病變散佈在支氣管壁附近的肺泡,支氣管壁僅粘膜發炎。肺泡毛細血管擴張充血,肺泡內水腫及炎性滲出,漿液性纖維素性滲出液內含大量中性粒細胞、紅細胞及病菌。病變通過肺泡間通道和細支氣管向周圍鄰近肺組織蔓延,呈小點片狀的灶性炎症,而間質病變多不顯著。有時小病灶融合起來成為較在範圍的支氣管肺炎,但其病理變化不如大葉肺炎那樣均勻緻密。後期在肺泡內巨噬細胞增多,大量吞噬細菌和細胞碎屑,可致肺泡內纖維素性滲出物溶解吸收、炎症消散、肺泡重新充氣。

2.間質性肺炎  主要病變表現為支氣管壁、細支氣管壁及肺泡壁的發炎、水腫與炎性細胞浸潤,呈細支氣管炎、細支氣管周圍炎及肺間質炎的改變。蔓延範圍較廣,當細支氣管壁上細胞壞死,管腔可被粘液、纖維素及破碎細胞堵塞,發生局限性肺氣腫或肺不張。病毒性肺炎主要為間質性肺炎。但有時灶性炎症侵犯到肺泡,致肺泡內有透明膜形成。晚期少數病例發生慢性間質纖維化,可見於腺病毒肺炎。

【臨床表現】

1.一般症狀  起病急驟或遲緩。驟發的有發熱、拒食或嘔吐、嗜睡或煩躁、喘憋等症狀。發病前可先有輕度的上呼吸道感染數日。早期體溫多在38∼39℃,亦可高達40℃左右,大多為馳型或規則發熱。

弱小嬰兒大多起病遲緩,發熱不高,咳嗽和肺部體徵均不明顯。常見拒食、嗆奶、嘔吐或呼吸困難。

2.呼吸系統的症狀及體徵  咳嗽及咽部痰聲,一般早期就很明顯。呼吸增快,每分鐘可達40∼80次,使呼吸和脈搏的比例自1︰4上升為1︰2左右。常見呼吸困難,嚴重者呼氣時有呻吟聲,鼻翼扇動、三凹徵、口周功批甲青紫。有些患兒頭向後仰,以使呼吸通暢。若患兒被動地向前屈頸時,抵抗很明顯。這種現象應和頸肌強直區別。

胸部體徵早期常不明顯,或僅有呼吸音變粗或稍減低。以後可聽到中、粗濕羅音,有輕微的叩診濁音。數天後,可聞細濕羅音或捻發音。病灶融事擴大時,可聽到管狀呼吸音,並有叩診濁音。如果發現一側肺有叩診實音或/和呼吸音消失,則應考慮有無合併胸腔積液或膿胸。

WHO兒童急性呼吸道感染防治規划特別強調呼吸加快是肺炎的主要表現。呼吸急促指:幼嬰<2月齡,呼吸≧60次;2∼12月以下齡,呼吸≧50次;1∼5歲以下,呼吸≧40次。重症肺炎指徵為激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫紺。這為基層醫務人員和初級衛生保健工作者提供簡單可行的診斷依據,值得推廣。

3.其它系統的症狀及體徵  較多見於重症患者。

(1)消化道症狀:嬰幼兒患肺炎時,常伴發嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道症狀。嘔吐常發生在強烈的咳嗽之後。腹脹嚴重時致膈肌上升,壓迫胸部,更加重呼吸困難。有時下葉肺炎可引起急性腹痛,應與腹部外科痢疾鑒別。

(2)循環系統症狀:較重肺炎患兒可出現脈搏加速,每分鐘160∼200次/分或以上,與體溫升高和呼吸困難不相稱,肝臟顯著增大或在短時間內加大,面色蒼白,唇發紺,或顏面、四肢浮腫,尿少,則為充血性心力衰竭的徵象。有時四肢發涼、口周灰白、脈搏微弱,則為末梢循環衰竭。

(3)神經系統症狀:常見煩躁不安、嗜睡、或兩者交替出現。幼嬰易發生驚厥,多由於高熱或缺鈣所致。如驚厥之同時有明顯嗜睡或煩躁,和持續性昏迷,甚至發生強直性肌痙攣、偏癱或其它腦徵,則可能併發中樞神經系統病變如腦膜腦炎、中毒性或缺氧性腦病。

4.X線病毒  以支氣管肺炎為例敘述X線表現。病因不同,在X線上所表現的變化,既有共同點,又各有其特點。

(1)病灶的形態:支氣管肺炎主要是肺泡內有炎性滲出,多沿支氣管蔓延而侵犯小葉、肺段或大葉。X線徵象可表現為非特異性小斑片狀肺實質浸潤陰影,以兩肺下野、心膈角區及中內帶較多。常見於嬰幼兒。小斑片病灶可部分融合在一起成為大片狀浸潤影,甚至可類似節段或大葉肺炎的形態。若病變中出現較多的小圓形病灶時,就應考慮可能有化膿性感染存在。

(2)肺不張和肺氣腫徵:由於支氣管內分泌物和肺炎的滲出物阻塞,可產生肺不張或肺氣腫。在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見徵象之一,在病程中出現泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機會也比成人多見。

(3)肺間質X線徵:嬰兒的肺間質組織發育好,患支氣管肺炎時,可出現肺間質X線徵象。常見兩肺中內帶紋理增多、模糊或出現條狀陰影,甚至聚集而成網形。這些間質的改變與兩肺下野的肺過度充氣而呈現明亮的肺氣腫區域鮮明的對比。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳桿菌肺炎所引起的肺間質炎性的反應都可有這些X線徵象。

(4)肺門X線徵:肺門周圍局部的淋巴結大多數不腫大或僅呈觀肺門陰影增深,甚至肺門周圍浸潤。

(5)胸膜的X線徵:胸膜改變較少。有時可出現一側或雙側胸膜炎或胸腔積液的現象。

儘管各種不同病因的支氣管肺炎在X線表現上有共同點,但又不相同。因此,必須掌握好各種肺炎的X線表現,密切結合臨床症狀才能做出正確診斷。

5.一般病程  經過治療後,輕型病例(一般為年齡較大及體質較強的幼兒)大多在1∼2周內痊癒。重型病例(大多屬於體質較弱的嬰兒,合併佝僂病或各種先天性疾病者)則病程往往遷延,胸部體徵消失較慢,且易復發。有併發症時病程可延長。

【輔助檢查】

1.血象  細菌性肺炎患兒白細胞總數大多增高,一般可達(15∼30)×109L,偶可高達50×109L。粒性白細胞達0.60∼0.90。但在重症金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌肺炎,白細胞可不高或降低。病毒性肺炎時,白細胞數多數低下或政治家。

2.細菌檢查  要作出準確反映肺部病變的細菌病原診斷是比較困難的。肺穿刺細菌學檢查最可靠而被認為是「黃金標準」,但很難被醫師及患兒接受。咽培養結果一般不能反映下呼吸道病情。痰培養,尤其通過纖維支氣管鏡取分泌物作培養較為可靠,但也可能污染。細菌性肺炎菌血症只是一過性的,加之國內嚴重存在濫用抗生素的情況和培養方法上存在一些問題,血培養最多只有10%的陽性結果。抗體檢測只是回顧性的,且有個體差異。細菌抗原檢測用於小兒肺炎病原學診斷近年來發展較快,作為快速簡便的診斷方法,有一定推廣價值。血和尿抗原陽性雖然不能肯定地說病原菌成分一定來自肺部,但畢竟表示體內有相應細菌感染。

3.其它病原學檢查  病毒學檢查以病毒分離最為可靠、重複性好、特異性強,但需時間長、操作繁瑣,需一定技術和設備條件。血清學檢查特異性抗體有診斷意義。RSV感染可採用中和試驗和酶聯吸附試驗(ELISA);腺病毒感染一般採用補體結合試驗、中和試驗、免疫螢光技術和ELISA等方法診斷,目前較多採用微量血凝抑制試驗、操作較為簡單;流感病毒感染採用血凝抑制試驗,鼻病毒和冠狀病毒感染時可用中和試驗。凡恢復期血清抗體比急性期高4倍或4倍以上有診斷價值。病毒的特異性快速診斷方法目前應用較多的是免疫螢光技術、電子顯微鏡技術和免疫酶技術。電鏡技術複雜、費用較高、難以推廣;免疫酶技術常用ELISA、酶聯螢光技校放免疫酶染色法等。此外還有用同位素標記抗體的放射免疫法。近幾年有用多聚酶鏈反應(PCR)方法檢測標本中的病毒DNA達到早期快速診斷。支原體病學診斷中冷凝集試驗是非特異性的,只可作為參考;特異性診斷方法為支原體培養和血清抗體測定和PCR檢測。

4.血氣分析、血乳酸鹽和服離子間隙(AG)測定。對重症肺炎有呼吸衰竭者,可以依此瞭解缺氧與否和嚴重程度、電解質與酸鹼失衡的類型和程度,有助於診斷治療和判斷預後。

【診斷】

根據急性起病、呼吸道症狀及體徵,一般臨床診斷不難。必要時可做X線透視、胸片檢查,或咽試子、氣管分泌物細菌培養或病毒分離。其它病原學檢查包括抗原和抗體檢測。白細胞明顯升高和粒細胞增多、血清C反應蛋白升高時有助於細菌性肺炎的診斷。白細胞減低或正常,則多屬病毒性肺炎。

【治療措施】

本文所述為一般肺炎的治療。應採取中西醫結合及綜合措施。從整體出發,加強護理,保證休息、營養及液體人量,積極控制感染,防止併發症。及時進行對症治療包括鎮靜、止咳平喘、強心、輸氧、糾正水電解質紊亂等。

輕症支氣管肺炎給以適當治療後多迅速痊癒,可在門診或家庭治療。用中藥宣肺清熱化痰法或抗生素治療,常在1∼2周內即告痊癒。年齡較大,病情較輕的患兒,可用青黴素。危重患兒應重視缺氧、中毒性腦病、心力衰竭、水及電解質紊亂以及其它嚴重的併發症(氣胸、膿氣胸),及時給以適當處理。具體治療方法如下:

1.一般治療

(1)護理:環境要安靜、整潔。對患兒耐心護理,使其精神愉快。要保證患兒休息,避免過多治療措施。室內要經常通風換氣,使空氣比較清新,并須保持一定濕度(20℃左右)、濕度(相對濕度以60%為宜)。煩躁不安常可加重缺氧,可給鎮靜藥如氯丙嗪合劑、苯巴比妥或水合氯醛等。但不可用過多的鎮靜劑,避免咳嗽受抑制反使痰液不易排出。避免使用呼吸興奮劑,以免加重患兒的煩躁。

(2)飲食:應維持足夠的入量,給以流食如人乳、牛乳、米湯、菜水、果汁等,并可補充維生素C、A、D、複合維生素B等。應同時補充鈣時。對病程較長者,要注意加強營養,防止發生營養不良。

2.抗生素療法  細菌性肺炎應盡量查清病原菌後,至少要在取過體液標本作相應細菌培養後,開始選擇敏感抗生素治療。一般先用青黴素治療,每日4次,每次20∼40萬單位〔5u(kg﹒d)〕肌注,直至體溫政黨後5∼7日止。對危重患兒還可增加劑量2∼3倍,或改用靜脈滴入。不見效時,可改用其他抗生素,通常按照臨床的病原體診斷或咽拭培養的陽性病菌選用恰當抗生素。如同時有敗血症,應及時取血作培養,并作藥物敏感試驗,以便選用藥物。對原因不明的病例,可先聯合應用兩種抗生素。目前,抗生素,尤其頭孢菌素類藥物發展很快,應根據病情、細菌敏感情況、病人的經濟狀況合理選用。

對流感嗜血桿菌肺炎,採用氯黴素、氨苄青黴素或二代、三代頭孢菌素治療。

新生兒時期應多考慮B族鏈球菌和大腸桿菌感染。前者首選青黴素類,後者可用氨苄青黴素、慶大黴素、妥布黴素、丁胺卡那黴素。或二代、三代頭孢菌素類治療。

抗生素應使用到體溫恢復正常後5∼7天。停藥過早不能完全控制感染;不可濫用抗生素,否則易引起體內菌群失調,造成致病菌耐藥和真菌感染。

對年齡較大、病情較輕的患兒,或在對磺胺藥尚未發生耐藥現象的地區,仍可使用磺胺藥,常用有SIZ、SMZ。抗菌增效劑(TMP)能增加磺胺及抗生素的療效,常與之合併應用(如SMZco)。

3.抗病毒療法  廣義的抗生素療法包括抗病毒治療。如臨床考慮病毒性肺炎,可試用三氮唑核苷,以20mg/ml濃度20∼30ml霧化吸入,1日3次。

4.中醫療法  本病在祖國醫學中屬於溫熱病範疇中的「風溫犯肺」、「肺熱咳喘」等證。小兒肺炎發病急、變化快,邪熱容易由衛、氣迅速轉入營、血,進而引起心、肝兩經證候,故按臨床表現分為輕、重兩大類型施治,并注意合併症及肺炎恢復期的治療。

(1)普通型肺炎(邪在衛、氣)的證治:患兒表現高熱、有汗或無汗(一般早期少汗,邪達氣分時則分汗、口渴)、呼吸急促、咳嗽有痰、輕度喘憋鼻扇、面赤口渴、咽紅、舌尖紅、舌苔黃白相兼、脈浮數。治以宣肺清熱化痰法。常用麻杏石甘湯加減。

處方舉例:麻黃2g,杏仁g,生石膏9g,甘草2g,銀花9g,連翹9g,寒水石9g,蘇子6g,黛蛤散9g。

可隨證選加下列藥物:發熱無汗加鮮蘆極15∼30g;發熱有汗加黃芩6g,或重用生石膏;咳喘痰多加天竺黃6g,萊菔子6g;便干可加瓜萎15∼30g。

(2)重型肺炎(氣、血兩燔或熱入營血)的證治:

1)氣(營)血兩燔:高熱持續,咳嗽喘憋,躁擾不安,痰聲漉漉,精神醫院靡,口渴,舌質紅,苔黃膩而干,脈弦數或滑數。治以清宣肺熱,平喘化痰法。常用麻杏石甘湯和玉女煎(系《溫病系辨》的玉女煎去牛膝、熟地,加細生地、元參)加減。

處方舉例:麻黃2g,杏g,生石膏18g,鮮蘆茅根各15g,黃芩6g,青黛3g,生地9g,天竺黃9g,銀花9g,連翹9g。

2)熱入營血:高熱持續不退,咳嗽喘憋加重,氣促鼻扇明顯,呼吸極度困難,痰壅喉頭,胸腹脹滿,煩躁不安;或口周發紺,口唇焦裂,舌質紅絳,苔黃厚或垢膩,脈弦數或滑數。若出現脈細數無力,應注意出現氣陽衰竭。治以清營解毒,平喘化痰法常用清營湯加減。

處方舉例:銀花15g,連翹9g,生地12g,黃芩9g,元參15g,天竺黃9g,赤芍9g,鬱金黃芩9g,另加水牛角粉0.5g沖服,每日服2∼3次。

以上重症肺炎兩型可隨證選加下列藥物:高熱驚厥加鉤藤12g,生石決明15g。高熱持續加紫雪丹:每次0.3∼0.6g沖服,每日服2∼3次。痰多加竹瀝汁每次5∼10ml兌肥,每日服2∼3次。神昏加蓮心3g,菖蒲6g。

(3)併發症的證治:重型肺炎容易出現正不勝邪、氣陽衰竭的證候,此時宜中西醫配合治療,臨床常見併發症如下:

1)邪盛正衰:毒熱內陷(中毒性腦病):主要表現面色晦暗,壯熱持續,神昏驚厥,頸強咳喘,納呆便溏,舌質紅絳,舌苔黃而干,脈細數或弦數,治以扶正祛邪,開竊逐痰。常用三甲復脈湯加減。

處方舉例:生牡蠣12g,生龜板12g,生鱉甲12g,丹皮9g,銀花12g,連翹9g,蓮心3g,菖蒲3g,鬱金6g,另:水牛角粉0.5g沖服,每日服2∼3次。

隨證可選加下列藥物:抽搐加鉤藤12g、生石決明15g。痰盛加天竺黃9g或竹瀝水5∼10ml,每日服2∼3次。

2)正氣衰竭,普涎壅盛(呼吸衰竭):主要表現壯熱籌稽留,面灰肢冷,呼吸困難,或氣短汗鑫,神昏煩躁,咳重痰稠粘。舌質淡,苔少而干,脈細數無力。治以扶正祛邪,補氣化痰。常用生脈散加減。

處方舉例:人參9g,麥冬9g,五味子9g,百合12g,川貝9g,杏g,銀花9g,連翹9g,鬱金6g。

隨證可選加下列藥物:腹脹加厚朴6g。心陽欲脫,四肢厥冷加附子3∼6g,或用人參6g、附子3g濃煎200ml兌服或鼻飼。

(4)肺炎恢復期的證治:病邪雖減,氣陰耗傷,余邪未盡,仍有低熱,咳嗽痰喘,精神萎靡,食慾不振,陰傷較重者,則舌質嫩紅,舌苔少而欠津。治以養陰清熱,常用沙滲麥門冬湯加減。若餘熱未盡而咳喘孝者,治以清肺瀉餘熱,止咳平喘。可用瀉白散加減。

處方舉例之一:沙滲9g,麥冬9g,玉竹9g,川貝9g,地骨皮9g,茯苓9g,枇杷葉9g。

處方舉例之二:地骨皮9g,桑皮9g,甘草3g,枇杷葉9g,紫苑9g,黛蛤散9g,鮮蘆根15g,生穀麥芽各9g。

隨證加選加下列藥物:低熱加銀柴胡9g,白薇9g,生地9g。咳重加白前9g,百合9g。痰多加天竺黃6g,若稀白痰多加化橘紅6g,半夏6g,生苡仁9g。

5.對症治療

(1)退熱與鎮靜:一般先用物理降溫,如頭部冷敷、冰枕,或注射安痛定,安乃近等退熱,對高熱嚴重的病例可用氯丙嗪與異丙嗪合劑肌注。

(2)止咳平喘的治療:應清除鼻內分泌物,有痰時用祛痰劑(如吐根糖漿),痰多時可吸痰。最好提高室內相對濕度65%左右,同時多給患兒飲水。咳喘重時可肌注氯丙嗪與異丙嗪合劑(冬眠Ⅱ號),每次量為0.5∼1mg/kg,必要時每4∼6小時1次,輕者可口服。一般門診病人多單用異丙嗪,如仍不見效。可試用「654-2液」每次3∼10mg,或0.3∼1mg/kg肌注,每日2次。氫化可的松類腎上腺皮質激素短期大量治療對暴喘型肺炎或以喘憋為主的毛細支氣管炎有效,可靜點氫化可的松每次5mg/kg,每6∼8小時1次,連用2∼4次。0.5%麻黃素滴鼻可減輕鼻粘膜腫脹。麻黃素口服可解除支氣管痙攣,每次 0.5∼1mg/kg。對嬰幼兒常用的祛痰上咳藥處方舉例如下:

處方舉例之一:遠志酊2.5ml,碘化鉀3g,氨制八角茴香醑2.5ml,糖精鈉0.04g,5%尼泊金乙酯0.4ml,加水到100ml。每歲1ml(用於一般輕咳)。

處方舉例之二:麻黃素0.5g,氯化銨7.5g,加水到100ml。每歲1ml(用於喘咳,注意勿過量,4歲以上不再加量。心跳快或煩躁甚者忌用)。

處方舉例之三:10%氯化銨溶液。每歲1ml。

(3)輸氧:病情較重者需要輸氧。一般幼兒可用鼻管,嬰幼兒每分鐘氧氣流量約0.5∼1L。重症可用面罩給氧,每分鐘氧流量約2∼4L左右。對呼吸道分泌物阻塞、呼吸困難、發紺嚴重的患兒,可用氧氧帳或霧化吸入法。

(4)心力衰竭的治療:患嚴重肺炎的嬰幼兒以及合併先天性心臟病的肺炎患兒,往往發生心力衰竭,出現心率加速(達每分鐘140∼160次)、煩躁不安、肝臟在短時間內增大、浮腫、面色蒼白髮灰,甚至心臟擴大及有奔馬律。心力衰竭給氧、祛痰、止咳、鎮靜等一般處理外,應早用強心藥物。危急者選用毒毛旋花子甙K時可先用飽和量的2/3,必要時2∼4小時後重複使用首劑的半量。西地蘭(毛花丙甙)首劑用飽和量(30∼40μg/kg)的1/2,隔4∼6小時後用1/4量,共2次達到洋地黃化。注射鈣劑後,宜6∼8小時後方可給洋地黃類藥物。

(5)腹脹的治療:可先用稀釋肥皂水(約2%)灌腸後留導管排氣;不見效時可用新斯的明,每次0.03∼0.04mg/kg肌注,較大兒童可按每稍0.05∼0.1mg計算。對過度腹脹者,可用胃腸減壓法抽出胃腸內容物及氣體,也可用酚妥拉明加5%葡萄糖稱釋後靜脈注射,時有良效。也可用怱白搗爛後敷貼臍部并作針刺及腹部按摩。對低血鉀所致的腹脹,可服10%氯化鉀溶液,約每劑0.5ml/kg,每日3∼4次。

(6)瀰漫性血管內凝血(DIC)的治療:在積極治療肺炎、糾正缺氧、酸中毒、改善微循環、注意補充液量〔70∼90ml/(kg﹒d)為宜〕的同時,可應用潘生丁(10mg6小時1次肌注)或肝素(每次50U/kg,每4∼6小時1次靜脈應用),亦可用複方丹參、川芎、三棱、莪術等活血化瘀藥物。

6.液體療法  一般肺炎患兒可經口保持液體入量,不需輸液。對不能進食者,可進行靜滴輸液。總液量以60∼80ml/(kg﹒d)為宜,嬰幼兒用量可偏大,較大兒童則應相對偏小。對高熱及喘重或微循環功能障礙的患兒,由於不顯性失水過多,總液量可偏高。急性期患兒易發生鈉瀦留,故鈉的入量不宜過多,一般不合併腹瀉者,不應超過3mmol (相當於生理鹽水20ml)/(kg﹒d),靜脈滴液可以10%葡萄糖與生理鹽水配製成4︰1或5︰1的混合液。靜滴速度不可太快,應控制在5ml(kg﹒h)以下。輸液時間不可太長,以免影響休息和變換體位,能口服時應即停止輸液。熱量的供給應爭取達到210∼250J/(kg﹒d)以上。嚴重患兒可考慮輸血漿或全血,以增強抵抗力,一般每次20∼50ml,必要時每日或隔日一次,連輸2∼3次。

有明顯脫水及代謝性酸中毒的患兒,可1/2∼1/3等滲的含鈉液足累積丟失量,然後用上述液體維持生理需要。

有時,病程較長的嚴重病患兒或在大量輸液時可出現低鈣血症,有手足搐搦或驚厥,應由靜脈緩慢輸入10%葡萄糖酸鈣10∼20ml。有時可發低鈉血症,如血鈉降至125mmol/L(125mEq/L)以下,應在限制液量的同時,注射高滲鹽水(3%鹽水6∼12ml/kg,可使血鈉提高5∼10mmol/L(5∼10mEq/L)。血鉀一般不低,血鉀低者應適當供給鉀鹽。

7.激素治療 一般肺炎不需用腎上腺皮質激素。嚴重的細菌性肺炎,用有效抗生素控制感染的同時,在下列情況下可加用激素:中毒症狀嚴重,如出現休克、中毒性腦病、超高熱(體溫在40℃以上持續不退)等。支氣管痙攣明顯,或分泌物多。早期胸腔積液,為了防止胸膜粘連也可局部應用。以短期治療不超過3∼5天為宜。一般靜脈滴氫化可的松5∼10ml/(kg﹒d)或口服強的松1∼2mg/(kg﹒d)。用激素超過5∼7天者,停藥時宜逐漸減量。

病毒性肺炎一般不用激素,毛細支氣管炎喘憋嚴重時,也可考慮短期應用。

8.物理療法  對於羅音經久不消的患兒宜用光療、電療對遷延性患兒還可用背皮膚受或芥末濕布敷胸背,或拔火罐。使胸背皮膚受到刺激後充血,從而消減肺部淤血,並能促進肺部滲出物的吸收和羅音的消失。敷芥末泥比較濕和,可用於1歲以下小兒;拔火罐的作用較強,只可用於較大兒童。病危或心力衰竭時,禁忌用這些刺激療法。

9.併發症的治療  肺炎常見的併發症為腹瀉、嘔吐、腹脹及肺氣腫。較嚴重的併發症為膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎及腦膜炎等。其治療方法詳見論述這些病的專節。

【預後】

預後取決於患兒年齡,肺部炎症能否及時控制,感染細菌的數量、毒力強弱及對抗生素的敏感程度,患兒機體免疫狀況,有無嚴重併發症等。近年來由於診斷及時和採用中西醫結合綜合治療,肺炎病死率已明顯下降,合併症也顯著減少。但弱小嬰兒患肺炎後因抵抗力低、病理範圍較廣泛、病程容易遷延、尤應重視。年齡越小,肺炎的發病率和病死率越高,尤以新生兒和低體重兒為然。在營養不良、佝僂病、先天性心臟病、麻疹、百日咳或長期的支氣管炎的基礎上併發肺炎,則預後較差。肺炎併發膿氣胸、氣道梗阻、中毒性腦病、心力衰竭和呼吸衰竭時,也使預後來重。從病原菌方面考慮,葡萄球菌肺炎易發生併發症,病程常遷延;流感桿菌及肺炎桿菌所致的肺炎也比較嚴重。根據北京兒童醫院1974∼1979年的觀察,認為凡血氣分析pH<7.25、PaCO2>70mmHg及嚴重低氧血症(吸入40%以上氧濃度時,PaO<50mmHg)及/或有高乳酸鹽血症(血乳酸鹽測值>正常值+2個標準差)者病死率較高。

【預防】

為預防肺炎,應著重注意下列措施。

1.加強護理和體格鍛煉  嬰兒時期應注意營養,及時增添副食,培養良好的飲食及衛生習慣,多曝太陽。防止佝僂病及營養不良是預防重症肺炎的關鍵。從小鍛煉體格,室內要開窗通風,經常在戶外活動或在戶外睡眠,使機體耐寒及對環境溫度變化的適應能力增強,就不易發生呼吸道感染及肺炎。

2.防止急性呼吸道感染及呼吸道傳染病對嬰幼兒應心可能避免接觸呼吸道感染的病人,尤以弱小嬰兒受染後易發展成肺炎。注意防治容易併發嚴重肺炎的呼吸道傳染病,如百日咳、流感、腺病毒及麻診等感染。尤其對免疫缺陷性疾病或應用免疫抑制劑的患兒更要注意。

3.預防併發症和繼發感染  已患肺炎的嬰幼兒抵抗力弱,易染他病,應積極預防可能引起嚴重預後的併發症,如膿胸、膿氣胸等。在病房中應將不同病原的患兒盡量隔離。恢復期及新入院患兒也應盡量分開。醫務人員接觸不同患兒時,應注意消毒隔離操作。近年來有用蒼朮、艾葉等中藥香薰煙以減少空氣中病原體的報導,此法可用來預防交叉感染。

【併發症】

早期正確治療者併發症很少見。支氣管肺炎最多見的併發症為不同程度的肺氣腫或肺不張,隨肺炎的治癒而逐漸消失。長期肺不張或反覆發作的肺炎,可導致支氣管擴張或肺原性心臟病。細菌性肺炎就注意膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎及敗血症等,多見於金黃色葡萄球菌性肺炎。有些肺淡還可併發中毒性腦病。少數嚴重肺炎患兒還可併發瀰漫性血管內凝血、胃腸出血或黃疸。有些肺炎患兒迅速發展成呼吸衰竭而危及生命。有些嚴重肺炎患兒可致水電解質紊亂和酸鹼失衡,尤須注意併發低鈉血症、混合性酸中毒和乳酸酸中毒。

【鑑別】

關於各種肺炎的鑒別診斷可參閱表24-12。

表24-12 主要急性肺炎臨床鑒別要點
  大葉肺炎(肺炎球菌) 支氣管肺炎(肺炎球菌等) 金黃色葡萄球菌肺炎 腺病毒肺炎 副流感病毒肺炎 毛細支氣管炎 支原體肺炎 嗜酸細胞性肺炎
多發年齡 較大兒童 嬰幼兒 任何年齡 6月∼2歲 嬰兒 小嬰兒 兒童,幼兒 兒童,幼兒
熱型 突然起病高熱稽留 不定 弛張 稽留或弛張高熱 中度熱 低熱或無熱偶高熱 不規則 不琔 多不高
發熱日數 2周左右 1∼2周 1∼3周 1∼3周 1∼8天 1∼5天 1周以上  1周左右
一般病情 較重,可見休克病 較輕 中毒較重可見皮疹 中毒較重早期嗜睡 較輕 喘重 頻咳 多輕
肺部體徵 早期體徵不顯 瀰漫 瀰漫 3∼5天後體徵方顯 瀰漫 氣腫,喘鳴多羅音 較少見或局限 多不明顯
X線所見 全葉或節段 多為斑片狀 常見膿腫、肺大泡、膿氣胸 大片較多重者有積積液 小片較多可見氣腫 多肺氣腫或點片影 單側斑片影 絮狀斑影或呈遊走
白細胞數 明顯增高 多數見增加 增加或下降 多數正常或減少 多數正常或減少 多數減少或正常 多數正常或偏高 嗜酸細胞20∼70%
青黴素治療 有效 可有效 大劑量可能有效 無效 無效 無效 無效 無效

註:細菌性肺炎的發熱日數可受治療影響。

    流感病毒肺炎臨床所見腺病毒肺炎,但較輕。

    支原體肺炎的診斷常利用冷凝集試驗陽性和血清抗體檢測。

在嬰兒時期,常須與肺結核及其它呼吸困難的病症作鑒別:

(1)肺結核:鑒別時應重視家庭結核病史、結核菌素試驗及長期的臨床觀察。肺結核X線大多見肺部病變明顯而臨床症狀較少,二者往往不成比例。

(2)發生呼吸困難的其它病症:喉部梗阻的疾病一般有嘶啞及哮吼等症狀,如患兒呼吸加深,應考慮是否有酸中毒。哮喘病的呼吸困難以呼氣時為重。嬰兒陣發性心動過速雖有氣促、發紺等症狀,但有心動過速發作性的特點,還可借助於心電圖檢查。

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