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疾病 牙髓病
別名Pulp diseases
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【概述】

牙髓病是指牙髓組織的疾病,包括牙髓炎症、牙髓壞死和牙髓退變。由於牙髓組織處於牙體硬組織包繞之中,只通過根尖孔、側副根管與外界聯繫,牙髓急性炎症時,血管充血、滲出物積聚,導致髓腔內壓力增高,使神經受壓,加以炎性滲出物的刺激而使疼痛極為劇烈。

【病因學】

1.微生物感染

細菌是牙髓病最重要的致病因素,其細菌主要是兼性厭氧菌和專性厭氧桿菌,如鏈球菌、放線菌、乳桿菌等。

細菌感染的途徑有:

(1)經牙體缺損處感染,如深齲、牙外傷、重度磨損等嚴重牙體缺損,細菌及毒素通過牙本質小管或穿髓點侵入牙髓。

(2)經牙周感染,細菌及毒素經過牙周袋,通過根尖孔,側副根管而侵入牙髓。

(3)血源感染,細菌及毒素經過血液而侵入牙髓是十分罕見的,但并非不可能。

2.化學刺激

(1)藥物刺激

制洞後消毒用藥,如酚類可致牙髓受到刺激。

(2)充填料刺激

深洞直接用磷酸鋅水門汀墊底,複合樹脂直接充填等都可能刺激牙縫。

3.物理刺激

(1)溫度刺激

制洞時如使用氣渦輪機必須噴水降溫,否則導致牙髓充血、出血引起炎症。

(2)電流刺激

口腔內如有兩種不同金屬的修復物接觸,通過唾液可產生電位差,對牙髓有一定刺激。

(3)氣壓變化的影響

在高空飛機或深水潛泳時,氣壓變化可導致牙髓病變急性發作。

(4)創傷

如糖尿病等可引起牙髓退變,腫瘤亦可波及到牙髓,血源性感染引起的牙髓病極少見。

【臨床表現】

1.急性牙髓炎(Acute pulpitis)

多為外傷引起,主要表現為劇烈地自發性痛,特點如下:

疼痛常突然發作,早期呈間歇性,一般約持續數分鐘,隨後數小時間歇期,病員尚可指患牙。隨病情發展,發作期延長,間歇期縮短,逐漸轉變為持續性劇痛,并沿同側三支神經分佈區放散(如上牙向頸部、耳前、顴頰部;下牙向耳下、耳後、下頜部放散),往往不能明確指出患牙部位。

疼痛往往夜間較劇,臥倒時尤甚。

早期冷、熱刺激均可激發或加劇疼痛,以冷刺激痛較明顯;後期或化膿時,熱刺激疼痛,冷刺激僅可使疼痛暫時緩解。後期患者常含冷水,或吸冷空氣以減輕疼痛,此種症狀對診斷有一定幫助。

檢查時常可見患牙穿髓,探痛明顯。

2.慢性牙髓炎(Chronic pulpitis)

由於齲病等大多是慢性病變,對牙髓有長期持續的刺激,可使牙髓發生慢性炎症的過程。在慢性牙髓炎發展過程中,如多形核白細胞增多,則釋放的溶酶體酶也增多,而使炎症加劇,臨床上即可出現急性發作的症狀。

牙體慢性損傷、牙周病、牙本質化學刺激都可使牙髓呈現慢性炎症的過程。

慢性牙髓炎臨床上分為三類:慢性閉鎖性牙髓炎,慢性開放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性開放性牙髓炎又叫作慢性潰瘍牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又稱牙髓息肉。

慢性牙髓炎診斷依據:長期刺激性痛,X線照片顯示尖周已有膜腔增寬、硬板破損;有自發性痛史;探診已穿髓、出血、劇痛;有深齲或深盲袋或嚴重牙體慢性損傷。

注意牙髓息肉與齦乳頭增生長入鄰牙合面洞內,與髓底穿通長的息肉鑒別。否則後果嚴重。

【診斷】

1.詢問牙痛性質、發作次數和每次疼痛持續時間,與冷熱、咀嚼食物的關糸,疼痛能否正確定位和放散的範圍,與體位有無關糸,是否影響睡眠。患牙、鄰牙或附近其它器官近期有否受傷或曾接受過治療。過去有無牙痛史,與本次疼痛情況是否相同。

2.檢查患牙有無齲洞及齲洞的位置和深度,是否穿髓,有無探痛、叩痛,對冷熱和電活力試驗的反應。如無齲洞應檢查有無其它牙體硬組織病變,有無牙周袋,牙齒是否鬆動,必要時可拍攝X線片,開洞或開髓檢查。如未發現明顯病變,應檢查其它牙齒或鄰近器官有無病變,并與三叉神經痛鑒別。

3.牙髓病可分為

慢性牙髓炎 有自發痛或長期激發痛史,檢查可見齲洞近髓或已穿髓,探痛或有牙髓息肉,牙周病和其它硬組織病,牙髓有活力,X線片顯示尖周正常或尖周膜腔增寬硬板破損或牙槽嵴、根分叉外骨質吸收。

慢性牙髓炎急性發作 有慢性牙髓炎症狀,近期有劇烈自發痛,不能定位或有放散痛,冷熱刺激引起或加重疼痛。

急性牙髓炎 多發生於意外創傷或近期牙體手術後,有冷、熱激發痛和自發痛等。

牙髓部分壞死 除有牙髓炎症狀外,并已穿髓,開髓檢查冠髓無活力,根髓尚有活力。

牙髓全部壞死 可有牙髓炎或外傷病史,穿髓,但無探痛。或有牙周病變,活力試驗無反應,開髓檢查牙髓無活力。

【治療措施】

1.治療原則  牙髓治療適用於牙髓病和尖周病的治療。其原則:應治療急性病症,解除劇痛;盡量全部或部分保存活髓;不能保存活髓時,應努力保存牙齒。根據病變性質、年齡和健康情況,採用不同的治療方法。對無保留價值或已不能治癒甚至對機體有害的牙齒,可予拔除。

2.治療方法

(1)應急治療:開髓引流。患急性牙髓炎或尖周炎時,須開放髓腔,後者還須清理根管,打通根尖孔,以減除內壓,引流炎性滲出物,解除急性疼痛。切開引流。患骨膜下膿腫或粘膜下膿腫時,應在局部切開并置和引流條。藥物止痛。常用丁香油或丁香油酚等藥棉置放齲洞內,或用鼻聞止痛散置鼻孔內,也可口服止痛劑。

(2)間接蓋髓術:適用於深齲近髓或牙髓病變較輕而尚未穿髓的患者。製備洞形,去淨齲壞組織,消毒窩洞,洞底覆蓋蓋髓劑,磷酸鋅水門汀作基底,銀汞合金或複合樹脂充填。常用蓋髓劑有氫氧化鈣及其製劑,丁香油氧化鋅水門汀等。

(3)直接蓋髓術:適用於因外傷或制洞而致的意外穿髓,穿髓點直徑在1mm以內者。注意防濕,制洞後局部消毒,在穿髓處覆蓋蓋髓劑,墊基底後充填窩洞。注意隨訪觀察,檢查是否有活力。

(4)切髓術:適用於牙髓病變較輕又不能保存全部活髓者,對牙根尚未發育完全的年輕恆牙尤為適用。在局麻下去齲制洞,清理乾淨和消毒窩洞後開髓,切除冠髓,徹底止血,在根管口處覆蓋氫氧化鈣製劑,墊基底後充填。術後如出現自發痛,可改行干髓術或去髓術。

(5)干髓術:適用於冠髓部分壞死的牙髓病變,或需利用髓室固位和其它需行牙髓失活的患者,主要用於後牙。第一次失活:擴洞去齲,在穿髓處置失活劑,用氧化鋅丁香油水門汀密封洞口,防止失活劑外溢和灼傷牙周組織,但操作中切忌加壓。第二次切髓充填:去除失活劑,去淨齲壞組織後,將冠髓去除。用無水乙醇棉球乾燥髓室或用甲醛甲酚合劑棉球在根管口放置1分鐘,然後在根管口處放置干髓劑約1mm厚,墊底充填,并注意降,防止牙折。術後如出現症狀,可改行去髓術或根管治療術。

干髓術一次法:適應證同干髓術,但一次完成。即在局麻或蟾酥快速失活下,去除冠髓,覆蓋干髓劑,墊底充填。所用干髓劑,需適當增加鎮痛劑和多聚甲醛的劑量,減少術後疼痛,覆蓋干髓劑前必須充分止血。

(6)乳牙變異干髓術:適用於乳牙牙髓壞死或尖周炎。去齲制洞,去除冠部死髓。在髓室內放置甲醛甲酚合劑棉球,用氧化鋅丁香油水門汀封固3∼7天。封藥後如無腫痛,則可去除封藥,在根管口覆蓋干髓劑,墊底充填。

【鑑別】

1.牙間乳突炎  由於食物嵌塞引起乳突炎。有自發性痛,其特點為持續性脹痛,冷熱刺激痛。檢查可見牙間乳突充血水腫,局部牙齦明顯觸痛,常可見有食物嵌塞於鄰間隙。

2.三叉神經痛  三叉神經痛性質為銳痛,突然發作,疼痛劇烈像撕裂樣,有反射痛,并沿三叉神經分佈。與急性牙髓炎區別點是三叉神經痛很少在夜間發作,多因在洗臉、說活誘發,每次發作時間短暫,持續數秒至1、2分鐘,很少持續超過5分鐘。冷熱刺激不引起疼痛,有疼痛接點稱為「板機點」,觸及此處則引起疼痛發作。

3.急性上頜竇炎  急性上頜竇炎患者常以上頜牙痛就診。因上頜後牙的牙根接的上頜竇底,分佈上頜後牙牙髓神經在入根尖孔前經上頜竇側壁和竇底,故上頜竇內的感染常引起上頜後牙的神經痛,并反射患側頭面部痛,很像急性牙髓炎,所以應加以區別。其特點是:急性上頜竇炎疼痛為持續性脹痛,可累及上頜尖牙、雙尖牙、磨牙區。檢查叩痛。患者常有頭痛、鼻阻及流膿鼻涕歷史。檢查上頜竇前壁壓痛,若化膿做副鼻竇穿刺,可有膿液流出。

4.慢性增生性牙髓炎

(1)牙齦息肉  多係鄰面齲損牙齦長入洞內形成息肉。檢查時探針撥動息肉蒂與牙齦相連。

(2)牙周膜息肉  由於多根牙齲齒破壞大,髓底穿通,根分叉穿通,長期慢性刺激,引起牙周膜增生,穿入孔內形成牙周膜息肉。息肉蒂是與牙周膜相連,探針檢查可插入髓底直達根分叉,但探痛不明顯。

5.慢性閉鎖性牙髓炎

(1)深齲  患牙對冷熱酸甜均感疼痛,無自發痛。深齲洞探診敏感,無叩痛。溫度測試敏感,電活力測試正常。

(2)牙髓充血  患牙對冷熱刺激敏感,尤其是冷刺激更為敏感,無自發痛,疼痛性質為銳痛。無叩痛,電活力測試讀數低於正常。

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口腔醫學

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