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疾病 結腸憩室
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【概述】

結腸憩室是結腸壁向外凸出形成袋狀。可以是單個,但更多是一連串由腸腔向外的囊狀突出。結腸憩室可分為真性與獲得性兩類。真性憩室是結腸壁的先天性全層薄弱,憩室含有腸壁各層。獲得性憩室則系粘膜通過腸壁肌層的弱點疝出,因此它是繼發於腸腔內壓力的增高,迫使粘膜經腸壁肌肉的薄弱區向外突出。

【臨床表現】

(一)結腸憩室病

約有80%結腸憩室病的患者并無症狀,如果最終被發現的話,只是在作鋇灌腸X線攝片或內窺鏡檢查時意外發現。與憩室有關的症狀,實際上是其併發症──急性憩室炎和出血的症狀,在無併發癥結腸憩室病患者中的症狀如偶發性腹痛、便秘、腹瀉等,是由於伴隨的動力疾病,而憩室的存在只是巧合。體檢時左下腹可有輕度觸痛,有時左結腸可捫及如一硬的管狀結構。雖有腹痛,因無感染,故無發熱和白細胞增高。在鋇灌腸攝片中除見有憩室外,尚可見有切段性腸痙攣和肌肉增厚,導致腸腔狹窄,并呈鋸齒狀。

(二)急性憩室炎

急性發作時有程度不同的局限性腹部疼痛,可呈刺痛、鈍痛和絞痛,大多疼痛部位在左下腹,偶爾位於恥骨上、右下腹、或整個下腹部。病員常有便秘或排便頻數,或同一病員二者兼有,排氣後可使疼痛緩解。炎症鄰接膀胱可產生尿頻、尿急。根據炎症部位和嚴重性還可伴噁心和嘔吐。體檢時有低熱,輕度腹脹,左下腹觸痛,以及左下腹或盆腔腫塊,糞便中有隱血,少數糞便中肉眼有血,但在有憩室周圍炎存在時罕有發生大出血者,此外,還有輕至中度白細胞增高。

急性憩室炎是結腸憩室病中最常見的併發症,據Rodkey和Welch報導美國麻省總醫院收治的結腸憩室病病例中43%為急性憩室炎和局部感染。急性憩室炎可發生在結腸的任何部位,包括直腸。在西方國家中,乙狀結腸是最常見的部位,而在日本和中國,則以右側結腸較為常見。在已知有憩室病的患者中,約有10∼25%的患者至少有一次急性憩室炎的發作。雖然憩室炎時發生大量直腸出血是罕見的,但急性憩室炎時30∼40%患者的最初的陝西省術是糞便隱血陽性。約有10∼25%患者雖經治療48h仍無改善或更趨惡化需急症手術處理。約有70%進行急症手術的病員其最初的表現都十分危重。免疫有損害的病員對內科治療的反應是不佳的。Perkins等報導這類病員用禁食、補液、抗生素等治療,100%失敗,而進行手術則有較高的病廢率和死亡率。因此,大多數移植中心推荐已證實憩室炎者在移植前作一選擇性結腸切除術。急性憩室炎在<40%的病員中是不多見的,而且其臨床過程也多凶險。Freishlay等報導報導77%40歲以下的病員在其第一次發作時就需手術治療,而且這些病員常表現為嚴重的併發症如游離穿孔。右側結腸的憩室可能是全結腸憩室發展過程中的一部分,是涉及右側結腸少數憩室的一個孤立的過程,或者更常見的是一個孤立的單個真正的憩室。在中午病員中右側憩室炎往往酷似急性闌尾炎。

(三)急性憩室炎併發膿腫

急性憩室炎最常見的併發症是發生膿腫或蜂窩組織炎,可以位於腸繫膜、腹腔、盆腔、腹膜後、臀部或陰囊。常在腹部或盆腔一直腸指檢時可捫及一具觸痛的腫塊,在憩室引起的膿腫還伴有不同程度膿毒症的徵象。

(四)急性憩室炎併發瀰漫性腹膜炎

當一個局限的膿腫破裂或憩室游離穿孔入腹腔後,可造成化膿性或糞性腹膜炎。大多數這類病員表現為急腹症和不同程度的膿毒性休克。據報導,化膿性腹膜炎的死亡率為6%,而糞性腹膜炎的死亡率則高達35%。

(五)急性憩室炎伴瘻管形成

在所有急性憩室炎的病員中約有2%發生瘻管,但在最終為憩室病進行手術的病員中則有20%存在瘻管。內瘻可能來自相鄰器官與病變炎癥結腸和鄰接的腸繫膜粘著,可有或無膿腫存在。隨著炎症過程的惡化,憩室的膿腫自行減壓,潰破至粘著的空腔臟器,從而形成瘻管。由於膿腫得到了有效的引流,這一結果常可免除急症手術。約有8%患者將發生多發性瘻管,男性比女性更多出現多發性瘻管,推測是由於女性子宮成為隔開乙狀結腸與其他空腔臟器的屏障,大多數發生憩室性結腸膀胱瘻或結腸陰道瘻的病員先前曾作子宮切除術。憩室炎引起的瘻管可侵犯許多器官,大多數結腸皮膚瘻──外瘻的病員多發生在為憩室病作腸切除後出現吻合口併發症──吻合口漏所致。

(六)急性憩室炎併發腸梗阻

國外在大腸梗阻中由憩室病引起者約占10%,國內憩室病引起完全性結腸梗阻者不多見,但由於水腫、痙攣和憩室炎的炎症變化所致的部分梗阻則是常見的。

【診斷】

正確的診斷對判斷病情和決定治療方針是極為重要的一個環節。某些憩室炎症狀和體徵輕微的病員可以在門診條件中治療成功,崦另一些表現為急性威脅生命的病情者則需急症復甦和搶救生命的手術。因此最重要的評估是臨床檢查和頻繁的反覆檢查病員。這不但包括病史和體檢、脈搏和體溫,還包括連續的血像檢查,腹部直立位和平臥位X線攝片。當所有典型的症狀和徵象都存在時,左側結腸憩室炎的診斷是簡單的。在這類病例中無需輔助檢查,應該根據臆斷即予治療,遺憾的是大多數病例常并不明確,在最初的臨床檢查後對診斷和發作的嚴重性可能都不清楚。急性右側結腸憩室炎病例在術前作出正確診斷者僅7%。術前的研究一般是無助診斷的,僅可延誤恰當的治療。

有三項檢查對確定急性左側結腸憩室炎的臨床診斷和發現有無明顯的炎性併發症是有助的,這就是內鏡、氣鋇雙重對比灌腸造影,以及腹部和盆腔CT掃瞄。在急性情況內鏡檢查一般應避免,因充氣可誘發穿孔或加重已存在的穿孔。如果考慮到有其他直乙狀結腸病變存在,而這種病會改變治療,可作內鏡檢查但不應充氣。

鋇灌腸可急症用於診斷憩室炎,但有鋇劑溢出至腹腔的危險,而這將引起嚴重的血管性虛脫和死亡。Hackford等主張在炎症過程消退後7∼10d作鋇灌腸來明確診斷。如果需要比較急的作出診斷以指導治療,可用水溶性造影劑灌腸,這樣即使有造影劑溢出至腹腔也不會引起嚴重反應。

CT掃瞄是非侵襲性檢查,一般可以確證臨床懷疑的憩室炎。掃瞄時進行直腸加強顯影可使發現憩室膿腫或瘻管比單純X線造影更敏感。Labs等報導CT掃瞄在診斷憩室炎的併發症中更為有效:CT掃瞄診斷出10例膿腫中的10例和12例瘻管中的11例,而X線造影診斷出8例膿腫中的2例和8例瘻管中的3例。CT掃瞄還有一個優點就是可引導經皮穿刺引流膿腫。

憩室性結腸膀胱瘻最好是通過CT掃瞄確定診斷,約90%以上患者可明確診斷,可能需要膀胱鏡檢查,並在瘻管部位顯示局灶性炎症過程,鋇灌腸造影和纖維乙狀結腸鏡檢查并不非常有效,大約僅30∼40%檢查結果陽性。

腹部平片可顯示繼發於乙狀結腸病變的結腸梗阻。水溶性造影劑灌腸造影可確定診斷。

【治療措施】

(一)內科治療

急性憩室炎無併發症時可先採用內科治療,包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液、廣譜抗生素和嚴密臨床觀察等。一般,胃腸減壓僅在有嘔吐或有結腸梗阻證據時才使用。可供選用控制革蘭陰性需氧菌和厭氧桿菌的抗生素很多,不用抗生素自行消退的急性憩室炎也常看到。補充食物纖維和解痙劑在處理急性憩室炎病員中并無地位。大多數病例經內科治療其症狀將迅速減輕。

(二)手術指徵

目前認為需要手術處理的情況可分為兩大類,一類為無併發症憩室病患者:另一類則為憩室病引起各種併發症,綜合起來,對具有下列情況者應予手術治療:(1)急性憩室炎初次發作對內科治療無反應者;(2)急性復發性憩室炎,即使第一次發作時經內科治療獲滿意效果,但當復發時應考慮作選擇性切除術;(3)<50歲曾有一次急性憩室炎發作并經內科治療獲得成功的病例,應行選擇性手術以免以後急症手術;(4)由於免疫缺陷的病員發生憩室炎時無法激起足夠的炎性反應,因此是一致命的疾病,發生穿孔、破裂入游離腹腔者極常見,為此對以往有一次急性憩室炎發作的病員當需要進行長期免疫抑制治療前,應先作選擇性切除手術解除憩室炎復發以致發生各種併發症的危險;(5)急性憩室炎併發膿腫或蜂窩組織炎者;(6)急性憩室炎伴瀰漫性腹膜炎者;(7)急性憩室炎併發瘻管形成者;(8)急性憩室炎併發結腸梗阻者。

在上述手術指徵中,尤其在無併發症的病例需特別注意勿將腸激惹綜合徵合併結腸憩室病的患者誤當作憩室炎患者進行手術。據Morson報導約有1/3為憩室炎作選擇性手術的標本中無炎症的病理證據。因此在沒有客觀炎症徵象如發熱或白細胞增高者,腸激惹綜合徵併發結腸憩室病宜作功能性結腸疾病處理,不應列為進行不必要的切除手術的對象。

(三)手術治療

1.選擇性手術的病例,術前應作全面檢查和充分準備,包括腸道清潔和抗生素準備。由於乙狀結腸是最常受侵部位,故乙狀結腸是首先需予切除的腸段、在切除範圍上是有爭議的,必須確定合適的近切端與遠切端,結腸應充分游離,并保證吻合股段有良好血供和吻合口無張力。Benn等認為將吻合口作在直腸上可明顯降低憩室炎的復發。并非所有結腸憩室都需切除,但在吻合口遠端不應留有憩室。曾患憩室炎的結腸由於先前炎症,結腸漿膜面總有改變,結腸繫膜有浸潤,有助於識別。但即使在滿意的切除後,許多病員原先存在的憩室又會增大,憩室病會發展,約有7∼15%又會復發急性憩室炎。在內科治療的病員和進行手術的病員中,一定時間後症狀復發的比率是相同的。

因為對內科治療無反應而進行切除手術的病員,術前可能不適宜作腸道清潔準備。在這種情況下可選作Hartmann手術,或採用術中近端結腸灌洗清潔後一期端端吻合,不作結腸造口。近年來的發展趨勢,更傾向選作一期吻合術。甚至膿腔切除後一期吻合,不作糞便轉流。

2.為憩室病的急性炎性併發症進行手術時,首先應從靜脈中給予第二代或第三代頭孢菌素及甲硝唑。某些病員可能需從靜脈中給予應激劑量的類固醇激素。術前外科醫師應估計到盆腔解剖的因素,有可能需暫時性結腸造口或迴腸造口,對此在術前應向病員及其家屬說明,使之有思想準備。此外,由於急性炎症反應,輸尿管常可受累,在急症手術中誤傷機率極大,為此宜常規手術前作膀胱鏡檢查,放置輸尿管導管作支撐。

急症手術病員宜取膀胱截石位,經中線剖腹切口進行探查,探查目的是確定診斷,判斷腹腔炎症情況,瞭解腸道準備是否充分,以及有無其他病變。據Colcock報導,可高達25%患者術前診斷為憩室炎伴膿腫或瘻管,結果發現為穿孔性癌腫。顯然,如果是癌腫,切除目標和範圍就將改變。為此,Haghes等(1963)將憩室病的炎性併發症分為4類:(1)局限性腹膜炎;(2)局限性結腸周圍或盆腔膿腫;(3)結腸周圍或盆腔膿腫穿破後的瀰漫性腹膜炎;(4)繼發於結腸游離穿孔的瀰漫性腹膜炎。以後,Hinchey等(1978)提出了相同的分類:(1)結腸周圍或腸繫膜膿腫;(2)包裹性盆腔膿腫;(3)瀰漫性化膿性腹膜炎;(4)瀰漫性糞性腹膜炎,此分類獲得廣泛採用。1983年Killingback提出了一個更為複雜和精細的分類。

憩室病伴併發症者最好是既引流膿腫,控制腹膜炎,又切除炎性病變腸段。近年來大量資料證明保守的引流和造口手術的病廢率與死亡率均明顯高於切除手術。而以往三期手術的方法已被一期和二期手術所取代。當前有大量資料顯示一期手術是安全的,但在具體決定一期或二期手術時有幾點必須重視的因素:(1)腸腔空虛、無糞質,表示腸道準備滿意,或手術中通過灌洗能達到這一要求;(2)腸壁無水腫;(3)擬吻合腸段的血供良好;(4)腹腔感染和污染較局限、并不太嚴重;(5)手術醫師對病員全身情況以及有無其他特殊危險因素的瞭解。近年來之所以熱衷於一期吻合,主要原因在於曾患瀰漫性腹膜炎并施行Hartmann術的病員重建腸道連續的困難。

至於二期手術可有兩種選擇,一是Hartmann式遠端縫閉,近端結腸造口,二期再行吻合。在因瀰漫性化膿性腹膜炎或瀰漫性糞性腹膜炎而行切除手術時,一般適用這一術式。另一種是一期吻合,輔助性近端結腸造口或迴腸造口或結腸內繞道術,一般適用於因非瀰漫性化膿性腹膜炎或瀰漫性糞性腹膜炎手術,而因其他因素不宜一期吻合者。

對右側結腸憩室炎的手術仍有分歧,按Schmit等的意見,如能排除癌腫,局限性結腸切除已足夠,如癌腫不能排除或腸活力有疑問,應作右半結腸切除術。但Fischer和Farkas認為急性憩室炎伴局限性蜂窩組織炎的患者,只要能排除癌腫,不能切除,術後應用抗生素就可治療成功。

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