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疾病 腦挫裂傷
別名Contusion and laceration of the brain
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【概述】

腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統稱,因為從腦損傷的病理看,挫傷和裂傷常是同樣并存的,區別只在於何者為重或何者為輕的問題。通常腦表面的挫裂傷多在暴力打擊的部位和對沖的部位,尤其是後者,總是較為嚴重并常以額、顳前端和底部為多,這是由於腦組織在顱腔內的滑動及碰撞所引起的。腦實質內的挫裂傷,則常因腦組織的變形和剪性應力引起損傷,往往見於不同介質的結構之間,并以挫傷及點狀出血為主。

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【病理改變】

腦挫裂傷的病理改變,以對沖性腦挫裂傷為例,輕者可見額顳葉腦表面瘀血、水腫,軟膜下有點片狀出血灶,蛛網膜或軟膜常有裂口,腦脊液呈血性。嚴重時腦皮質及其下的白質挫碎、破裂,局部出血、水腫、甚至形成血腫,受損皮質血管栓塞,腦組織糜爛、壞死,挫裂區周圍有點片狀出血灶及軟化灶,呈楔形伸入腦白質。4∼5天後壞死的組織開始液化,血液分解,周圍組織可見鐵鏽樣含鐵血黃素染色,糜爛組織中混有黑色凝血碎塊。甚至傷後1∼3周時,局部壞死、液化的區域逐漸吸收囊變,周圍有膠質細胞增生修復,附近腦組織萎縮,蛛網膜增厚并與硬腦膜及腦組織發生粘連,最後形成腦膜腦疤痕塊。

腦挫裂傷早期顯微鏡下可見神經元胞漿空泡形成、尼氏體消失、核固縮、碎裂、溶解,神經軸突腫大、斷裂,腦皮質分層結構消失,灰白質界限不清,膠質細胞腫脹,毛細血管充血,細胞外間隙水腫明顯。此後數日至數周,挫裂傷組織漸液化并進入修復階段,病損區出現格子細胞吞噬解離的屑及髓鞘,並有膠質細胞增生肥大及纖維細胞長入,局部神經細胞消失,終為膠質疤痕所取代。

【臨床表現】

腦挫裂傷的臨床表現因致傷因素和損傷部位的不同而各異,懸殊甚大,輕者可沒有原發性意識障礙,如單純的閉合性凹陷性骨折、頭顱擠壓傷即有可能屬此情況。而重者可致深度昏迷,嚴重廢損,甚至死亡。

意識障礙:是腦挫裂傷最突出的臨床表現之一,傷後多立即昏迷,由於傷情不同,昏迷時間由數分鐘至數小時、數日、數月乃至遷延性昏迷不等。長期昏迷者多有廣泛腦皮質損害或腦幹損傷存在。一般常以傷後昏迷時間超過30分鐘為判定腦挫裂傷的參考時限。

傷灶症狀:依損傷的部位和程度而不同,如果僅傷及額、顳葉前端等所謂「啞區」,可無神經系統缺損的表現;若是腦皮質功能區受損時,可出現相應的癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙以及局灶性癲癇等徵象。腦挫裂傷早期沒有神經系統陽性體徵者,若在觀察過程中出現新的定位徵時,即應考慮到顱內發生繼發性損害的可能,及時進行檢查。

頭痛、嘔吐:頭痛症狀只有在病人清醒之後才能陳述;如果傷後持續劇烈頭痛、頻繁嘔吐;或一度好轉後又復加重,應究其原因,必要時可行輔助檢查,以明確顱內有無血腫。對昏迷的病人,應注意嘔吐時可能吸入引起窒息的危險。

生命體徵:多有明顯改變,一般早期都有血壓下降、脈搏細弱及呼吸淺快,這是因為頭傷後腦機能抑制所致,常於傷後不久逐漸恢復,如果持續低血壓,應注意有無複合損傷。反之,若生命徵短期內迅即自行恢復且血壓繼續升高,脈壓差加大、脈搏洪大有力、脈率變緩、呼吸亦加深變慢,則應警惕顱內血腫及/或腦水腫、腫脹。腦挫裂傷病人體溫,亦可輕度升高,一般約38℃,若持續高熱則多伴有丘腦下部損傷。

腦膜激惹:腦挫裂傷後由於蛛網膜下腔出血,病人常有腦膜激惹徵象,表現為閉目畏光,卷屈而臥,早期的低燒和噁心嘔吐亦與此有關。頸項抗力約於1周左右逐漸消失,如果持久不見好轉,應注意有無顱頸交界處損傷或顱內繼發感染。

【診斷】

腦挫裂傷病人往往有意識障礙,常給神經系統檢查帶來困難。對有神經系統陽性體徵的病人,可根據定位徵象和昏迷情況,判斷受損部位和程度。凡意識障礙嚴重,對外界刺激反應差的病人,即使有神經系統缺損存在,也很難確定。尤其是有多處腦挫裂傷或腦深部損傷的病人、定位診斷困難,常需依靠CT掃瞄及其他必要的輔助檢查作出確切的診斷。

【治療措施】

腦挫裂傷的治療當以非手術治療為主,應盡量減少腦損傷後的一系列病理生理反應、嚴密觀察顱內有無繼發血腫、維持機體內外環境的生理平衡及預防各種合併症的發生。除非顱內有繼發性血腫或有難以遏制的顱內高壓手術外,一般不需外科處理。

1)非手術治療:腦挫裂傷發生之際,也就是繼發性腦損害開始之時,兩者密切相連、互為因果,所以盡早進行合理的治療,是減少傷殘率、降低死亡率的關鍵。非手術治療的目的,首先是防止腦傷後一系列病理生理變化加重腦損害,其次是提供一個良好的內環境,使部分受損腦細胞恢復機能。因此,正確的處理應是既著眼於顱內、又顧及到全身一般處理:對輕型和部分創傷反應較小的中型腦挫裂傷病人,主要是對症治療、防治腦水腫,密切觀察病情,及時進行顱內壓監護及/或複查CT掃瞄。對處於昏迷狀態的中、重型病人,除給予非手術治療外,應加強護理。有條件時可送入ICU(加強監護病室),採用多道生理監護儀,進行連續監測和專科護理。病人宜采側臥,保持氣道通暢,間斷給氧。若預計病人於短期內(3∼5天)不能清醒時,宜早行氣管切開,以便及時清除分泌物,減少氣道阻力及死腔。同時應抬高床頭15°∼30°;以利於顱內靜脈回流、降低顱壓。每日出入量應保持平衡,在沒有過多失鈉的情況下,含鹽液體500ml/d生理鹽水即已滿足需要,過多可促進腦水腫。含糖液體補給時,應防止血糖過高以免加重腦缺血、缺氧損害及酸中毒。必要時應適量給胰島素予以糾正,并按血糖測定值及時調整用藥劑量。若病人於3∼4天後仍不能進食時,可放置鼻飼管,給予流質飲食,維持每日熱能及營養。此外,對重症病人尚需定期送檢血液的生化及酸鹼標本,以便指導治療措施,同時,應重視心、肺、肝、腎功能及合併症的防治。特殊處理:嚴重腦挫裂傷病人常因掙扎躁動、四肢強直、高熱、抽搐而致病情加重,應查明原因給予及時有效的處理。對傷後早期就出現中樞性高熱、頻繁去腦強直、間腦發作或癲癇持續發作者,宜行冬眠降溫及/或巴比妥治療。外傷性急性腦腫脹又稱散性腦腫脹(DBS),是重型腦損傷早期廣泛性腦腫大,可能與腦血管麻痺擴張或缺血後急性水腫有關,好發於青少年。一旦發生應盡早採用過度換氣、巴比妥、激素及強力脫水,同時冬眠降溫、降壓也有減輕血管源性腦水腫的作用。手術無益反而有害。

瀰漫性血管內凝血(DIC),為繼發於腦損傷後的凝血異常。其原因是腦組織中富含凝血激酶,外傷後釋放入血,激活凝血系統。由於血小板的異常聚積,可使腦皮層、基底節、白質內以及腦幹等處小血管發生血栓,隨後又因纖維蛋白元溶解而引起繼發出血。遲發性顱內血腫亦可能與此有關(Touho,1986)。血管內凝血需依靠實驗室檢查始能診斷,即血小板減少、纖維蛋白元降低及凝血酶元時間延長。一旦發生,應在積極治療顱腦損傷的同時,輸給新鮮血液,補充凝血因子及血小板。亦有作者採用肝素抗凝治療或用抗纖深環酸對抗過量纖溶。降低顱內高壓:幾乎所有的腦挫裂傷病人都有不同程度的顱內壓增高。輕者可酌情給予臥床、輸氧、激素及脫水等常規治療。重症則應盡早施行過度換氣、大劑量激素,並在顱內壓監護下進行脫水治療。傷情嚴重時尚應考慮冬眠降溫及巴比妥療法此外,嚴重腦外傷後血液流變學亦有明顯變化,表現為全血粘度、血漿粘度、紅血球壓積、紅血球聚集性和纖維蛋白元均增高;并使紅血球變形能力下降,其程度與傷情呈正相關。由於紅血球聚積性增強、變形力下降故而互相疊連形成三維網狀結合體,使血液流動的切應力增大、粘度升高,引起微循環淤滯,微血栓形成,然而加重腦的繼發性損害。因此,在嚴重腦挫裂傷的治療中,應注意血液流變學變化并予糾正。目前,神經外科常用的脫水劑甘露醇對血液流變學就存在著雙相影響,即輸入早期是增加血容量,血液被稀釋;而後期則是血容量下降,血液粘度相對升高。如是,若反覆多次使用甘露醇之後,勢必引起血液粘度的顯著增高產生所謂「反跳現象」,甚至,可以加重血管源性腦水腫。為此,有作者對腦損傷病人行脫水治療時,以紅血球壓積作指標,按0.3∼0.4為「最適紅血球壓積」。採用低分子右旋糖酐(Dextranum-40)0.5g/kg/d靜脈滴注施行等容量或高容量血液稀釋療法,維持血液的粘度在「最適紅血球壓積」值水平,以減輕腦水腫及腦繼發性損害。腦機能恢復治療:目的在於減少傷殘率,提高生存質量,使顱腦外傷病人在生活、工作和社交能力上盡可能達到自主、自立。腦機能恢復雖是對顱腦外傷後期的癱瘓、失語、癲癇以及精神智力等併發症或後遺症的治療,但必須強調早期預防性治療的重要性。在顱腦外傷急性期治療中就應注意保護腦機能,盡量減少廢損。當危險期渡過後,病情較為穩定時,即應給予神經機能恢復的藥物。同時開始功能鍛煉,包括理療、按摩、針灸及被動的或主動的運動訓練。

2)手術治療:原發性腦挫裂傷一般不需要手術治療,但當有繼發性損害引起顱內高壓甚至腦疝形成時,則有手術之必要。對伴有顱內血腫30ml以上、CT示有佔位效應、非手術治療效果欠佳時或顱內壓監護壓力超過4.0kPa(30mmHg)或順應性較差時,應及時施行開顱手術清除血腫。對腦挫裂傷嚴重,因挫碎組織及腦水腫而致進行性顱內壓增高,降低顱壓處理無效,顱內壓達到5.33kPa(40mmHg)時,應開顱清除糜爛組織,行內、外減壓術,放置腦基底池或腦室引流;腦挫裂傷後期併發腦積水時,應先行腦室引流待查明水原因後再給予相應處理。

【鑑別】

X線平片:在傷情允許的情況下,X線顱骨平片檢查仍有其重要價值,不僅能瞭解骨折的具體情況,并對分析致傷機理和判斷傷情亦有其特殊意義。

CT掃瞄:對腦挫裂傷與腦震盪可以作出明確的鑒別診斷,並能清楚地顯示腦挫裂傷的部位、程度和有無繼發損害,如出血和水腫情況。同時,可根據腦室和腦池的大小、形態和移位的情況間接估計顱內壓的高低。尤為重要的是,對一些不典型的病例,可以通過定期CT掃瞄,動態地觀察腦水腫的演變或遲發性血腫的發生。近年來,在有此設備的醫院CT已作為急性頭傷的常規檢查,因為單靠傷史和查體難以作出超早期診斷。Stein等(1990)指出在GCS13∼15危害較小的輕型頭傷中,首次CT的陽性發現率竟佔18%,並有5%需行手術治療,強調早期CT檢查的必要性。

MRI(磁共振成像):一般少用於急性顱腦損傷的診斷。MRI成像時間較長,某些金屬急救設備不能進入機房,躁動病人難以合作,故多以CT為首選檢查項目。但在某些特殊情況下,MRI優於CT,如對腦幹、胼胝體、顱神經的顯示;對微小腦挫傷灶、軸索損傷及早期腦梗死的顯示;以及對血腫處於CT等密度階段的顯示和鑒別診斷方面,MRI有其獨具的優勢,是CT所不及的。

腰椎穿刺:有助於瞭解腦脊液中含血情況,可賴以與腦震盪鑒別,同時,能夠測定顱內壓及引流血性腦脊液。不過對有明顯顱內高壓的病人,應禁忌腰穿檢查,以免促發腦疝。

其他輔助檢查:如腦血管造影檢查,現在已較少用,但在還沒有CT的醫院或地區,仍須依靠腦血管造影輔助診斷;腦電圖檢查,主要用於對預後的判斷或對癲癇的監測;腦幹聽覺誘發電位檢查,對於分析腦功能受損程度特別是對腦幹損傷平面的判定,有重要參考價值。此外,放射性核素檢查對腦挫裂傷後期併發症,如血管栓塞、動靜脈瘻、腦脊液漏以及腦積水等情況有重要價值。

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