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證型 脾虛濕困
別名脾濕, 寒濕困脾, 脾虛濕滯, 脾虛痰濕, 脾濕內蘊
說明 | 我的觀點 | 他人觀點
【概念】

脾虛濕困又稱脾為濕困、寒濕困脾、濕困脾陽。本證或由脾氣先虛而水濕不運,形成濕邪困脾;或因為脾陽不振而寒濕停聚中焦,造成濕困脾陽。皆因脾虛在先,濕生在後所致。也可因外濕內襲,浸漬脾土,損傷脾氣或戕伐脾陽而致。脾虛濕困證包括兩方面,一為脾虛(脾氣虛、脾陽虛),一為水濕停聚。

脾虛濕困證的臨床主要表現是:脘胃痞悶、脘腹隱痛、飲食減少或不思飲食、口中粘膩、惡心嘔吐、大便溏薄,肢困身重,頭重如裹,面色萎黃晦滯,甚者肢體浮腫,婦女白常增多,舌淡或胖,苔白滑或白膩,脈濡緩。

脾虛濕困證常見於 「痰飲」 、 「嘔吐」 、 「泄瀉」 、 「霍亂」 、 「黃疸」 、 「水腫」 等病證中。

脾虛濕困證應與 「脾氣虛證」 、 「脾陽虛證」 、 「脾腎陽虛證」 、 「腎虛水泛證」 等相鑒別。

【鑑別處理】

寒濕邪氣為病,或濕邪外侵,或寒濕內生。有虛證,也有實證。其病位多在肺脾腎三臟,其關鍵在於脾,故《素問.至真要大論》說: 「諸濕腫滿,皆屬於脾」 。《景岳全書.濕證》云: 「凡氣令陰寒及陽氣不足之人,多有其證」 。脾虛而被寒濕所困之證,在不同病證中的表現,也各有特點。

  1. 若痰飲而見脾虛濕困證,是脾氣虛健運失司,水濕不化為津液而聚濕停飲,上漬於肺,則咳痰量多,色白而稀,兼有食少、脘脹、便溏、乏力,舌苔白膩,脈滑或濡,治宜健脾燥濕,方用二陳湯(《和劑局方》);
  2. 或脾陽虛而寒濕困脾,則必久咳喘息,寒飲內盛,痰飲量多且有泡沫,兼有畏寒肢冷或面目浮腫,治當溫脾肺而化飲,方用苓甘五味薑辛湯(《金匱要略》);
  3. 或脾陽不振,水飲不化而積飲於胃,則必胃中有振水聲,且有胸脅支滿,背冷如掌大,惡心、嘔吐清水痰涎,心悸氣短,頭目昏眩,舌苔白滑,脈弦而滑,治應溫脾化飲,方用苓桂朮甘湯(《金匱要略》)。
總之,寒濕化飲,終為陰邪,故《金匱要略.痰飲咳嗽病脈并治》提出: 「病痰飲者,當以溫藥和之」 的治療原則。
  1. 若嘔吐而見脾虛濕困證,則嘔吐多為清水痰涎,平時口泛清水,脘悶納呆,頭眩心悸,苔白,脈滑,緣由脾陽不振,寒濕中阻,清陽不升,濁陰上逆所致,治應溫中化濕、降逆止嘔,方用小半夏合苓桂朮甘湯(《金匱要略》)加減。
  2. 若泄瀉而見脾虛濕困證,或脾陽不足,水不化氣而寒濕內生,或過食生冷,或濕塞外侵,脾失健運,升降失調,清濁不分,飲食不化,大便清稀甚至如水樣,腹痛腸鳴,舌苔白膩,脈濡緩,水濕內生而濕困脾陽,輕者則宜溫脾燥濕滲淡分利,方用平胃散(《和劑局方》)、胃苓湯(《丹溪心法》);重者宜溫補脾陽,陽勝則燥,而陰濕自退,方用佐關煎(《景岳全書》)。
  3. 外濕內侵,濕困脾土而致泄瀉者,當兼惡寒發熱,頭痛,肢體痠楚,口中粘膩等症狀,治宜芳香化濕,健脾寬中。方用藿香正氣散(《和劑局方》)。
  4. 若霍亂病而見濕困脾陽證者,則起病急驟,上吐下瀉,日十數行甚或數十行,下利清穀或如米泔水,不甚臭穢,胸悶腹痛,四肢清冷,此因寒濕壅滯中焦,遏阻脾陽,所以清濁不分,上吐下瀉,治應芳香燥濕、溫中健脾,方用藿香正氣散不換金正氣散(《和劑局方》)。
  5. 若黃疸病而見寒濕困脾證,發為陰黃,黃色晦暗不澤,食少脘悶,畏寒神疲,便溏,舌苔白膩,脈細遲,乃因中陽不振,寒濕中阻,膽汁外溢,故身目發黃,治應溫申健脾化濕,方用茵陳四逆湯(《張氏醫通》)。
  6. 若水腫病而見濕困脾陽證,則水腫以腰以下為甚,按之可凹,肢冷,便溏,小便不利,舌苔白滑,脈沉遲,此□脾陽不振而水濕內泛之證,治當溫運脾陽,利水滲濕,力用實脾飲(《濟生方》)。

脾虛濕困證又常見於體虛肥胖之人,所謂 「肥人多濕」 ,每見體胖而肌肉不宜,怠倦肢困,痠楚乏力,短氣自汗,成停痰積飲,或下肢浮腫,或婦女帶下清稀,舌胖嫩、多有齒痕,脈濡緩。六氣之中,濕乃夏秋間之主氣,故每夏秋之季,或冒雨露,或涉江河,或貪涼飲冷,則濕從外入,或從內生,犯脾為濕困之證。

【類證鑑別】

  1. 脾氣虛證與脾虛濕困證:脾主磨化水榖,又主運化水濕,輸布精微,脾氣虛則脾不磨穀,表現為食少、脘脹、腹瀉、乏力、面色萎黃、倦怠消瘦,舌淡,脈弱;在脾氣不足證中,可見水濕不化之症,是因脾氣虛而健運失司所致,所以脾氣不足的關鍵在於脾不健運,治療時以健脾為主,可佐以燥濕之劑。若脾虛日久,水濕不化,或外濕內襲,造成有形濕邪停聚中焦,或困阻脾氣,其表現除脾氣虛外,還有肢困、身沉、頭如裹、口中粘膩、惡心嘔吐等濕盛症狀,則形成脾虛濕困證,治療除健脾外,必以芳香化濕為法,濕去則脾健,邪去則正復;若水濕內勝而遏阻脾陽,則除有濕困脾氣的症狀之外,還有畏寒肢涼,或下肢浮腫,婦女帶下清稀等。亦為脾虛濕困證,治療當溫脾陽而化寒濕。總之,脾氣虛者純屬虛證。而脾虛濕困則為正虛邪實之證。
  2. 脾陽虛證與脾虛濕困證:因脾陽虛而水濕不化,泛溢肌廣,與脾虛濕困證中之寒濕內盛,壅遏脾陽而致的水腫,二者區別甚微,其病機基本相同,臨床表現均有水腫,且都見腰以下浮腫顯著。所不同者,脾陽虛證以陽不足的表現為主,如畏寒肢冷,腰冷且痛,治宜溫陽;而脾虛濕困證雖也有畏寒肢冷等脾陽不足的症狀,相對此較為輕,以水濕實邪停聚表現較明顯,除腰以下浮腫外,兼有身重、肢困、倦怠、嗜睡、脘悶、口中粘膩等症狀,治療宜溫陽而兼燥濕、化濕、利濕。以資區分。
  3. 脾腎陽虛證與脾虛濕困證:脾腎陽虛證因脾陽不足,水濕不化;腎陽不充,氣化不利,水濕內停所致,症狀表現以寒性症狀為主,水腫腰以下為甚;脾虛濕困證中之因寒濕困脾,脾虛水泛而致的水腫,症狀較輕,且無腎陽虛症狀,表現為腰痛、五更瀉泄,甚至陽萎等,而濕困脾土的症狀,如胸悶、泛惡欲吐、肢困身重、頭重如裹等,則較脾腎陽虛證為明顯。故二證不難區分。腎虛水泛證與脾虛濕困證前者因腎陽不足,氣不化水,陰不從陽,故以水腫為主症,且有肢冷、畏寒、腰痛、肢軟、尿清長、陽萎、脈沉等腎陽虛的症狀;脾虛濕困證雖亦可脾陽不足,脾不化濕而水溢肌膚,但其表現當以脾陽虛及濕邪內盛為主,如胸悶、欲吐、身困、頭重等症狀,區別於腎虛水泛證。

(王育學)

【主要症狀[權重]】

  1. 臁瘡[1]
  2. 口唇濕爛[1]
  3. 女陰白斑[1]
  4. 口膩[1]
  5. 目赤爛[1]
  6. 皮膚皸裂[1]
  7. 皮膚糜爛[1]
  8. 舌淡白[1]
  9. 舌腫[1]
  10. 面色萎黃[1]
  11. 胎位不正[1]
  12. 食後困頓[1]
  13. 指縫濕爛[1]
  14. 胞瞼腫脹[1]
  15. 疲乏[1]
  16. 疳翳[1]
  17. 盜汗[1]
  18. 掌跖發疱[1]
  19. 經行浮腫[1]
  20. 痰核流注[1]
  21. 腰部疱疹[1]
  22. 嗜睡[1]

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