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15-7-2 譫妄
原文 | 我的觀點 | 他人觀點
(急性精神錯亂狀態)

譫妄是一種臨床狀態,其特徵是認知,情感,注意,覺醒與自我感知等功能出現波動性紊亂,後者可以急性發病,事先并無智能障礙,或者可在慢性智能障礙的基礎上附加發生.

有些臨床醫生將譫妄和急性精神錯亂狀態作為同義詞應用;另一些醫生則用譫妄來指伴有過度活動的精神錯亂病例.更有一些醫生則將全面發展的精神錯亂稱為譫妄,而將較輕的定向紊亂稱為精神錯亂狀態.

一個人如果其覺醒水平有所降低(意識混濁)並且不能集中注意力,則他對來自環境的各種信息要作出正確的感知和分析,獲取并記住新的信息,也必然會有困難;他可能對一些事實作出錯誤的判斷或產生錯覺.結果使他無法進行邏輯推理,處理一些信號性資料(例如進行計算或解釋諺語)發生困難,變得焦急并激動,或表現出退縮行為,可以出現偏執或妄想的思想傾向.

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病因學

譫妄可以發生在大腦正常的人身上,但更為常見的是出現在原先已有腦部疾病基礎,例如痴呆的病例中.它在老年人中較為常見,可能是由於神經遞質方面的改變,老年人大腦細胞的喪失,以及同時伴發的疾病.譫妄可以由原發的腦部疾病引起,或者由身體其他部位的疾病影響到大腦所產生;常見的病因有代謝性,中毒性,結構性或感染性.不論病因是什麼性質,大腦半球或丘腦和腦幹網狀激活系統的覺醒機制功能發生障礙.在急性疾病的基礎上如果再加上睡眠受到干擾,以及極度的應激刺激,可使譫妄症狀惡化(例如,重點監護病區中所見的精神病).

代謝性或中毒性病因實際上任何代謝性疾病都可能引起譫妄.可以引起譫妄的某些重要的代謝性和中毒的病因列舉在表171-2中.在老年人中,藥物不良反應是最為常見的病因.

結構性病因可以激發譫妄的結構性病變包括腦血管閉塞與腦梗死,蛛網膜下腔出血,原發的或轉移性腦腫瘤,硬膜下血腫以及腦膿腫.大多數結構性病變都能被CT或MRI查出,而且許多病變都能產生局灶性神經體徵,在進行體檢時就能被觀察到.

感染性病因可以引起譫妄的感染性病因有急性腦膜炎或腦炎,或腦外的各種感染,後者可能通過毒素的產生或導致發熱引起譫妄.肺炎(甚至不伴有供氧障礙者),尿路感染,敗血症或病毒感染引起的發熱,在易受傷害的大腦中,都可以引起精神錯亂.發展較慢的膿腫或機會性感染臨床診斷比較困難,在某些病例中可能需要腦組織活檢來正確判定.

症狀和體徵

譫妄的症狀常迅速波動,甚至在數分鐘之內,而且在日落後有加重的趨勢(sundowning).最顯著的症狀是意識混濁伴有對時間,地點,人物的定向紊亂.很難集中注意力.對每天經常發生的事情和日常常規活動往往發生錯亂.性格和情緒改變屬常見.症狀包括容易激惹,行為不當,膽怯,勁頭過度或甚至明顯的精神病徵象,例如妄想,幻覺(通常是視幻覺)或偏執狂.有的病人表現出安靜,退縮或淡漠,而另一些病人則表現出激動或活動過度;軀體的煩躁不安常表現為不停地來回走動.在很短的時期內病人可以表現出相矛盾的情緒.思維無法組織起來,語無倫次,常有顯著的口齒含糊,講話過快,創用新字,失語性錯誤,或雜亂無章的語型.正常的睡眠和進食格局通常也發生重大的倒錯.某些病人會感到頭暈.

診斷

必須進行快速的醫學評估,因為譫妄可以有嚴重的預後,而且基本的病因時常是可以治療的.據某些估計,收住醫院的老年譫妄病例中有18%發生死亡,而且精神錯亂的出現會使住院日期比沒有精神錯亂的病例增加一倍.

診斷幾乎全部依據臨床徵象.表171-3列舉了各項診斷標準.實驗室檢查應包括血液全套生化檢查,全血計數與分類計數,梅毒的血清檢查(例如性病研究實驗室的VDRL試驗),尿液檢查并培養,血培養,甲狀腺功能試驗,維生素B 12水平測定,以及毒理學篩選檢查.除非懷疑癲癇持續狀態(在老年人中極為罕見)或腦炎,腦電圖,腰穿,單光子發射計算機體層攝影(SPECT),以及正電子發射體層攝影(PET)等輔助檢查均無特殊用處.一次增強的CT掃瞄可以查出陳舊或新近的腦梗死或硬膜下血腫.

伴有淡漠的譫妄必須與抑鬱症作鑒別,特別在老年人中,雖然兩者可以往往一起發生.同樣,伴發激動與幻覺的譫妄必須與功能性精神病的表現作鑒別,功能性精神病是一種精神科疾病,幾乎總是不伴發譫妄(或中毒)病例中所見到的定向紊亂,記憶喪失和認知障礙.如有躁狂症或精神分裂症的過去病史,則提示精神科疾病的診斷.

全身性內科疾病也可以激發譫妄,應仔細檢查以指導治療;例如,Wer-nicke-Korsakoff綜合徵,可有顯著的精神錯亂,定向紊亂,以及記憶喪失.體溫過低,心動過速,血壓過低,震顫以及眼肌癱瘓強烈提示疾病與酒精有關.失神性癲癇持續狀態或複雜性部分性癲癇持續狀態可以產生一種精神錯亂狀態,與譫妄很難鑒別.不過,癲癇持續狀態引起的精神錯亂現象要比譫妄更為穩定,但程度比譫妄輕,而且昏沉症狀也比譫妄輕.雖然有錯亂的表現,但癲癇病人與大多數譫妄病人相比,通常有令人驚奇的良好定向感覺.非驚厥性癲癇持續狀態很容易被腦電圖檢查出來.顯示棘-慢波或尖波放電的腦電圖記錄具有診斷性意義.單獨的譫妄很少會激發抽搐性癲癇持續狀態,但一次全身性強直-陣攣性癲癇發作往往可引起一種譫妄狀態,後者可持續長達一天或更久.在腦病病例中,腦電圖可以從兩大腦半球記錄到比α波更慢的節律.在肝性腦病或腎性腦病中可出現三相波.

治療

如果基本的病因能被迅速確定并經過適當的處理,症狀通常都能逆轉,特別是如果病因為低血糖症,感染,醫源性因素,藥物中毒或電解質紊亂.但是,恢復過程可能緩慢(數天或甚至數周或數月),特別在老年病例中.

所有不必需的藥物應該一律停用.對明確的病因應給予治療,補充液體與營養物質.對懷疑有酗酒或戒斷的病人應給以每天肌內注射硫胺100mg,至少連用5天,以保障吸收.在住院期間,對這種病例應該密切監測有無戒斷徵象,戒斷可表現為自主神經障礙,並有精神錯亂徵象的加重.

應盡量使環境保持安靜和平靜,照明宜偏暗,但不要一片漆黑.醫務人員與家屬應讓病人安下心來,加強其定向判斷,對各種操作應及時多加解釋.應避免給予多餘的藥物,除非是用於治療基本的病因.不過,有時候如果激動症狀有可能危及病人本人,護理員或醫務人員的安全時,也必須進行對症治療.適當的約束有助于防止病人將靜脈輸液或其他治療線路拔掉.對病人的軀體約束必須由經過訓練的人員來施行;每隔2小時應將約束鬆開以防止發生損傷,一旦症狀有好轉應盡可能及早解除約束.

對治療譫妄的藥物的選用目前能作指導的科學性資料很少.小劑量的氟哌啶醇(0.25mg口服,肌注或靜脈注射)或硫利達嗪(5mg口服)在處理譫妄病例中都能起幫助作用.有時候須用較大的劑量(氟哌啶醇2~5mg,或硫利達嗪10~20mg).較新的藥物,例如利培酮,可取代氟哌啶醇的口服治療,但目前尚無肌注或靜脈注射用的劑型.短效或中效苯二氮類藥物(例如阿普唑侖,三唑侖)可短時期控制激動症狀;苯二氮類藥物可能使精神錯亂症狀加重,因此在需要使用時,應從最低有效劑量開始使用.所有治療精神病的藥物都應減量,并及早停藥,以便評估病情的恢復過程.

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