胃腑大实满，仲景

【主治】

治伤寒阳明腑证，阳邪入里，胃实不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞满燥实坚全见，杂病三焦大热，脉沉实者⁽¹⁾。亦治阳明刚痉⁽²⁾。

1. 阳明外证，身热汗出，不恶寒反恶热是也。此为在经，仍当汗散，若热邪已入胃腑，痞满燥实坚全见者，为当下，实则谵语乱言无次也。虚则郑声一语频言也。阳明多血多气，法多自汗，过汗亡液，无水以制火，胃有燥粪，结而不下，故妄见妄言也。燥粪在大肠不在于胃，伤寒传胃不传大肠，然治病必求其本，且胃与大肠同为阳明燥金也。经曰：何缘得阳明病，曰太阳病若下若汗若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，胃实大便难也。又曰：太阳初病发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，阳明证能食为中风，风阳邪，能消谷，不能食，为中寒，寒阴邪不能消谷，以此为辨，胸闷不食为痞，胸腹膨胀为满，大便枯少为燥，腹满痛不大便为实，按之鞭硬为坚。
2. 此太阳兼阳明证，其病胸满口噤，卧不著席，挛足齘齿而无汗，谓之刚痉，宜下之者，以阳明主润宗筋，风寒湿热，伤阳明胃，津液不行，筋失所养，故以此汤下湿热，行津液，喻嘉言曰：伤寒腹满可下，胸满不可下，谓热邪尚在表也。此证入里之热，极深极重，阳热既极，阴血立至消亡，宜微下之，尚不能胜，必大下之，以承领其一线之阴，阴气不尽，为阳所劫，因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒，复有急下救阴之活法，学者深造，端在斯矣。胃为水谷之海，四旁有病，皆传入胃，已入胃腑，则不复传他经，如太阳传入胃，则不更传阳明，阳明传入胃，则不传少阳，少阳传入胃，则不传三阴，经曰阳明居中土也。万物所归，无所复传。

【组成】

大黄 四两酒洗⁽¹⁾  芒硝 三合  厚朴 半斤  枳实 五枚
先煎朴实将熟，内大黄，煮二三沸，倾碗内，和芒硝服，得利则止⁽²⁾。

1. 王海藏曰：邪气居高，非酒不到，大黄若用生者，则遗高分之邪热，病愈后，变生目赤喉痹，头肿，膈上热疾也。
2. 陶节庵曰：去实热，用大黄，无枳实不通，温经，用附子，无干姜不热，发表，用麻黄，无葱白不发，吐痰，用瓜蒂，无淡豉，不涌，竹沥无姜汁，不能行经络，蜜导无皂角，不能通秘结。

【方义】

此正阳阳明药也⁽¹⁾。热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，热盛者以寒消之，故用芒硝之咸寒，以润燥软坚，大黄之苦寒，以泻热去瘀，下燥结，泄胃强，枳实厚朴之苦降，泻痞满实满，经所谓土郁夺之也⁽²⁾。然非大实大满，不可轻投，恐有寒中结胸痞气之变⁽³⁾。

1. 东垣曰：太阳阳明药
2. 阳明属土，大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药，厚朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药。
3. 此大小陷胸汤之所由作也。承顺也。十剂曰：通可去滞，泄可去闭，使滞者利而闭者通，正气得舒，故日承气。仲景曰：欲行大承气，先与小承气，若腹中转矢气者，有燥屎也。可以大承气攻之，若不转矢气者，此但初鞭后溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。转矢气，出屁也。又曰：阳明病脉迟，汗多出，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤，阳明病，脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤，此断其入阳明之路，仍从外解，则不内攻也。又曰：阳明病应发汗，医反下之，此为大逆，皆仲景慎于攻下之意也。

【方论】

1. 喻嘉言曰：阳明以胃实为正，则皆下证也。阳明之邪，其来路则由太阳，凡阳明证见八九，而太阳证有一二未罢，仍从太阳而不从阳明，可汗而不可下也。其去路则趋少阳，凡阳明证虽见八九，而少阳证略见一二，即从少阳而不从阳明，汗下两不可用也。惟风寒之邪，已离太阳，未接少阳，恰在阳明界内，亟为攻下，则不再传他经，津液元气，两无亏损矣。庸医无识，必待七日传经已尽，方敢议下，不知太阳有十余日不解者，若不辨经，而但计日，其误下仍在太阳，至阳明二三日内即显下证，反以计日当面错过，及阳明已入少阳，又以计日妄行攻下，轻者反重，重者死矣。仲景法日数虽多，但有表证而脉浮者，犹宜发汗，日数虽少，若有里证而脉沉者，即宜下之。
2. 昂按：阳明必已入腑，方敢议下，非云界内便属可下，嘉言之言，尚有未当，古人有治恶寒战栗，用大承气下燥屎而愈者，此阳邪入里，热结于里，表虚无阳，故恶寒战栗，此阳盛格阴，乃热病，非寒证，误投热药则死矣。
3. 朱丹溪曰：初下痢腹痛，不可用参术，然气虚胃虚者可用，初得之亦可用，大承气调胃承气下之，看其气病血病，然后加减用药，尝治叶先生患滞下后甚逼迫，正合承气证，但气日虚，形虽实而面黄白，此必平昔过食伤胃，宁忍二三日辛苦，遂与参术陈芍药十余帖，至三日后，胃气稍完，与承气二帖而安，苟不先补完胃气之伤，而遽行承气，宁免后患乎？此先补后下例之变者也。

【附方】

1. 本方加甘草等分，名三一承气汤，治大承气证，腹满实痛，调胃证，谵语下利，小承气证，内热不便，一切伤寒杂病，畜热内甚，燥实坚胀。〔谓合三承气为一方也。成无己曰：若大承气证，反用小承气，则邪不服，若小承气证，反用大承气，则过伤元气，而腹满不能食，仲景所以分而治之，后人以三药合而为一，云通治三药之证及伤寒杂病内外一切所伤，与仲景方甚相违戾，失轩岐缓急之旨，使病人暗受其弊，将谁咎哉。〕
2. 本方加柴胡、黄芩、甘草。入钱锈水三匙，坠热开结，名六一顺气汤。〔节庵谓合三承气，三一承气，大柴胡，大陷胸六方而为一方也。〕治潮热自汗，发渴，谵语，狂妄，斑黄，腹满，便实，正阳明腑病。
3. 本方加人参甘草当归桔梗姜枣煎，名黄龙汤，治热邪传里，胃有燥屎，心下硬痛，身热口渴，谵语，下利纯清水。〔有燥屎何以又下清水，陶节庵曰：此非内寒而利，乃日饮汤药而下渗也。名热结利，庸医妄谓漏底伤寒，以热药止之，杀人多矣。年老气血虚者去芒硝。〕
4. 本方去芒硝，加麻仁杏仁芍药蜜丸，名麻仁丸。〔仲景〕治趺阳脉浮而濇，浮则胃气强，濇则小便数，浮濇相搏，大便则难，其脾为约。〔趺阳，胃脉也。经曰：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃火乘脾约束，精液但输膀胱，致小便数而大便难，故名脾约，与此汤润燥通肠，此太阳传入阳明之证，故仲景曰：太阳阳明，脾约是也。按：成氏释此证谓脾弱胃强，然本文但云脾约，未尝云脾弱也。喻嘉言曰：脾弱即当补矣。何为反用大黄朴实乎？此脾土过燥，使肠胃津液枯槁，致中消便难，使脾果弱，非溏则泻，焉能反约少胃中之谷食乎？阳明证中凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗鞭，又恐初鞭后溏，未可妄攻，故先与小承气试其转矢气，方可攻之，皆是虑夫脾气之弱也。若脾约证在太阳，即当下矣。何待阳明耶？朱丹溪曰：此由久病大汗大下之后，阴血枯槁，内火燔灼，热伤元气，又伤于脾而成，肺金受火，气无所摄，肺为脾子，肺耗则液亏，金耗则木寡于畏土，欲不伤其可得乎？肺失传送，脾失转输，故大便闭而小便数也。理宜滋养阴血，使火不炽而金化行，木有制而脾土运，津液乃能入胃肠，润而通矣。此方施之热盛而气实者则安，若热盛而气血不实者，勿胶柱而鼓瑟也。〕

当下诸证：发汗不解，腹满痛者急下也。下利，三部脉皆平，按之心下鞭者急下之，脉滑而数者，有宿食也。宜下之。脉经曰：滑为食病。仲景曰：滑则谷气实。又曰：寸脉浮大，按之反濇，尺中亦微而濇，知有宿食，宜下之。伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之。内经曰：诸脉皆属于目。鍼经曰：“热病目不明热不已者，此肾水将绝，不能照物也。”阳明病发热汗多者，急下之。汗多则亡津液而内燥，宜急下以存津液。少阴病得之二三日，口燥咽干者急下之。邪入未深，便作口燥，此肾水将干，宜急下以救欲绝之水。少阴证六七日，腹胀不大便者，急下之。此少阴邪热入胃腑也。土胜则水干，宜急下以救肾水。少阴病自利清水，色纯青，心中必痛，口中燥者，急下之。青为肝色，肝邪乘肾故下利，阳邪上攻故口燥，此亦少阴传入阳明腑证也。厥阴证舌卷囊缩，宜急下之，此证仲景无治法。

按：舌卷囊缩，有寒极而缩者，宜附子四逆加吴茱萸汤，并灸关元气海葱熨等法。又有阳明之热，陷入厥阴经，阳明主润宗筋，宗筋为热所攻弗荣，而急引舌与睾丸，故舌卷囊缩，此为热极，当泻阳以救阴，以上皆大承气证也。

张兼善曰：胃为水谷之海，四旁有病，皆能传入胃，土燥则肾水干，故阳明与少阴皆有急下之条，证虽不同，其入腑之理则一，故皆用大承气。有病循衣摸牀，两手撮空者，此胃热也，钱仲阳小儿直诀云：此肝热也，亦承气汤主之。

娄全善曰：尝治循衣摸牀数人，皆用大补气血之剂，惟一人兼振瞤，脉代，遂于补剂中加桂二分，亦振止脉和而愈，按：谵语亦有因气虚阳脱而然者，皆当用参附补剂。

忌下诸证：太阳病外证未解，不可下，脉浮大，不可下，浮大为在表，恶寒不可下，恶寒为邪在表，呕多虽有阳明证，不可下，呕为邪在上焦，阳明病不能食，攻其热必哕，胃中虚冷故也。阳明病应发汗反下之，此为大逆，太阳阳明合病，喘而胸满，不可下，宜麻黄汤，肺气清则胃邪自散，少阴病阳虚，尺脉弱涩者，不可下，脉数不可下，数为血虚为热，下之则热邪入里，血虚为亡阴，恶水者不可下，下之则里冷，不嗜食，完谷出，头痛目黄者，不可下，虚家不可下，阳微不可下，下之痞鞕，诸四逆厥者，不可下。