【概念】
腎病綜合徵屬中醫的「水腫」範疇,水腫消退後多屬「虛勞」、「腰痛」等範疇。其內因主要為脾腎兩髒的陽虛、氣虛,其外因為風寒濕邪侵襲而誘發。人體水濕的運行,依靠肺氣的通調,脾氣的轉輸,腎氣的開合,從而使三焦能夠發揮決瀆的作用,使膀胱氣化暢行,小便通利。反之,肺脾腎三焦功能障礙,三焦決瀆無權,膀胱氣化不利,就可發生水腫。
- 水濕內侵,脾不健運:脾主運化,喜燥惡濕,如居處卑濕,或涉水冒雨,水濕之氣內侵,或平素酒食不節,生冷太過,濕蘊於中,脾為濕困,健運失司則不能升清降濁,以致水濕不能下行,泛於肌膚而成水腫。
- 勞倦太過,飢飽不調:脾主為胃行其津液,散精於肺,以輸布全身。如勞倦太過、飲食失調,致脾氣虧虛,水液不能蒸化,停聚不行,氾濫橫溢,遂成水腫。
- 房事不節,過勞傷腎:性慾不節,房勞過度,往往內傷腎氣而致腎氣漸虛。腎虛則開合不利,不能化氣行水,以致水液停聚,氾濫於肌膚,形成水腫。
- 濕熱久蘊,傷陰阻絡:若感受時令濕邪,濕鬱化熱,或飲食不節,濕熱內生,濕與熱交蒸,耗傷陰血,血流澀滯則痰血內生,窒阻脈絡,以致水行不暢,發為腫脹。
【現代研究】
腎病綜合症並非單純疾病,而是多種病因引起的一種臨床症候群。以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度水腫為特徵。這些表現都與腎小球濾過膜對血漿白蛋白的濾過增加、大量白蛋白從尿中丟失有關。大量蛋白尿是腎小球疾病的特徵,而低蛋白血症、高脂血症和水腫都是大量蛋白尿的後果,所以,大量蛋白尿及其導致的低蛋白血症是腎病綜合徵診斷的必備條件。但嚴重低蛋白血症時,尿蛋白排出量常減少而達不到上述標準,臨床診斷時對此須注意。
據第二屆全國腎臟病學術會議,腎病綜合徵分為兩型。I型:無持續性高血壓,離心尿紅細胞<10個/每高倍視野,無持續性腎功能不全,高度選擇性蛋白尿,尿FDP及C
3值正常;Ⅱ型:常有高血壓、血尿、腎功能不全,蛋白尿為非選擇性,尿FDP及C
3陽性。
凡能引起腎小球病變者,都可發生腎病綜合徵,通常引起腎小球毛細血管濾過膜的損傷。其發病許多學者認為與免疫有關。臨床將其病因分為原發性(原始病變在腎小球)和繼發性(繼發於全身疾病)兩類。繼發性者,病因複雜,如感染、藥物、毒素及過敏、腫瘤及多系統疾病等。原發性腎病綜合徵從病理學上分,有微小病變病、係膜增生性腎小球腎炎、局灶性腎小球硬化、膜性腎病、膜增殖性腎小球腎炎等,其中成人以膜性腎病多見,兒童以微小病變佔大多數,所以兒童腎病綜合徵比成人腎病綜合徵預後好。據國內成人腎病活檢資料,原發性腎病綜合徵中以係膜增殖性腎小球腎炎力量多,其次為局灶節段性腎小球硬化及膜性腎病。
〔診斷〕
臨床表現
- 全身浮腫:嚴重時可伴胸腹水及心包積液。水腫可持續數周、數月以至整個病程,常於感染後浮腫復發或加重,甚至出現尿毒症。
- 消化道症狀:因胃腸道水腫而常有納差、嘔惡等,有氮質血症時,上述症狀加重。
- 高血壓:並非本病的重要臨床表現,但有水鈉瀦留、血容量過高時,而壓升高多難避免。
實驗室檢查
- 尿常規:大量蛋白尿,每日大於3.5克,並可有透明管型或顆粒管型。
- 低蛋白血症:主要是血漿蛋白下降,其程度與蛋白尿程度明顯相關,一般小於3克/100毫升。
- 高脂血症:嚴重者皮膚可出現黃色瘤。
- 蛋白電泳:α2或(和)β-球蛋白可明顯增高,γ-球蛋白多較低(紅斑狼瘡、澱粉樣變者反見增高)。
- 其他:血沉多顯著增快。選擇性測定尿FDP、尿C3及腎穿活檢可幫助臨床病理分型。
【辨證分析】
- 脾腎陽虛︰形寒肢冷,面色蒼白,肢體浮腫,下半身尤甚,腰酸腿軟,乏力便溏。舌淡胖、邊有齒痕,苔薄白,脈沉細。溫腎實脾利水。真武湯或濟生腎氣丸加減。熟附塊6~10克,仙茅9克,仙靈脾9克,茯苓5克,熟地15克,山萸10克,丹皮10克,山藥10克,澤瀉10克,肉桂4克。兼肺氣鬱閉者,加麻黃、杏仁、葶藶子;兼濕鬱化熱者,加黃柏、石韋、白花蛇舌草;兼氣機不暢者,加大腹皮、蘇葉、蟬蛻;兼瘀血內阻者,加益母草、丹參、水蛙。
- 脾腎氣虛︰面色蒼白或萎黃無華,神疲乏力,納差腹滿,腰膝酸困,反覆出現顏面及四肢浮腫,壓之凹陷。舌質淡紅、苔薄白,脈濡軟。益氣健脾,利水消腫。防己黃耆湯合參苓白朮散加減。人參10克,茯苓12克,白朮10克,山藥15g,扁豆10克,蓮子10克,苡仁15克,砂仁6克,桔梗6克,甘草6克,防己12克:黃耆20克。胃中不和加法夏、陳皮;心悸氣上衝胸、小便不利加桂枝、茯苓。
- 陰虛濕熱︰肢體浮腫,面紅,怕熱,汗出,五心煩熱,心悸,失眠,小便短澀,大便結。舌質淡、苔薄黃膩,脈弦滑。滋陰清熱利濕。大補陰丸合豬苓湯加減。熟地12克,鹽炒知母15克,黃柏6克,製龜板10克,豬脊髓10克,豬苓12克,茯苓12克,澤瀉6克,阿膠12克,滑石12克。
- 瘀水交阻︰面色黧黑,唇舌、肌膚有瘀點,尿少,浮腫,納呆。舌質紫暗,脈細澀。活血化瘀利水。丹參飲合澤蘭防己湯加減。丹參15克,檀香10克,砂仁6克,澤蘭6克,防己12克,赤芍10克,川芎10克,柏子仁10克,紅花6克,益母草10克。加減法:水腫甚合五皮飲;瘀血重加三稜、莪朮;血尿不止加蒲黃炭、琥珀、三七等。
- 肝腎陰虛︰面色潮紅,五心煩熱,腰膝酸痛,潮熱盜汗,口乾。舌質紅或有裂紋;苔少而幹,脈細數。滋陰降火,清熱利水。知柏地黃湯合二至丸。知母15克,黃柏6克,生地黃15克,旱蓮草15克,山茱萸15克,淮山藥10克,丹皮10克,澤瀉10克,茯苓10克。血清白蛋白較低時,可酌情選加血肉有情注品,如仙茅10克,仙靈脾10克,巴戟天10克,杜仲10克,益智仁12克,菟絲子10克,阿膠10克,龜膠10克;陰虛熱毒者,加金銀花、板藍根;挾痰者,加丹參、桃仁。