【概念】
肝陰虛證,指肝之陰血不足,濡潤失職、筋脈失養,或陰不制陽、虛熱內生而產生的一組臨床症狀。多因失血過多,久病耗損,劫奪肝陰所致。
主要臨床表現為:眩暈頭痛,目乾畏光,兩目昏花,或夜盲,耳鳴脅痛,心煩易怒,爪甲不榮,或筋惕肉瞤,甚或自覺面部烘熱,口燥咽乾,顴紅唇赤,五心煩熱,潮熱盜汗,失眠多夢,舌鮮紅少苔,脈弦細數。婦女可見月經後期、量少、經閉等症狀。
肝陰虛證常見於「脅痛」、「眩暈」、「頭痛」、「虛勞」、「內傷發熱」、「汗證」、「不寐」、「白睛澀痛」、「青盲」、「高風雀目」、以及「月經後期」、「閉經」、「崩漏」等疾病中。
肝陰虛證應與「腎陰虛證」、「陰虛陽亢證」、「肝火上炎證」、「肝腎陰虛證」等相鑑別。
【鑑別處理】
肝陰虛證是臨床常見證候之一,可出現於多種疾病中。
- 如脅痛病中見肝陰虛證,則有脇肋隱痛,其痛悠悠不休,舌紅少苔,脈弦細而數的特點,乃肝之陰血不足,不能濡養經脈所致,《金匱翼.脅痛統論》說:「肝虛者,肝陰虛也。陰虛則脈絀急,肝之脈貫膈布脇肋,陰虛血燥,則經脈失養而痛。」治宜養陰柔肝,方用一貫煎(《柳洲醫話》)。
- 若眩暈、頭痛病出現肝陰虛證,則有頭暈而不欲睜目,頭痛綿綿,耳鳴如蟬等特點,多由肝陰不足,清竅失養所致,治宜滋陰養肝,方用杞菊地黃丸(《醫級》)加減。
- 內傷發熱中出現肝陰虛證,則以午後或夜間潮熱,或手足心熱,口苦咽乾,煩躁不安為特點,此由肝陰不足,陰不制陽,虛熱內生所致,治宜滋陰養肝清熱,亦可用一貫煎加減治療。
- 若汗證中出現肝陰虛證,則多有睡中汗出,醒來即止,虛煩少寐,驚惕不安的特點,為肝陰不足,陰虧火旺,陰不內導所致。《醫學正傳.汗證》指出:「盜汗者,寐中而通身如浴,覺來方知,屬陰虛,榮血之所主也。」治宜滋陰降火斂汗,可用當歸六黃湯(《蘭室秘藏》)加減。
- 若虛勞病中出現肝陰虛證,除有形體消瘦,顏面潮紅,爪甲不榮,肢體麻木,或筋惕肉瞤等症狀外,常伴有多個臟腑虛損的症狀,且病程較長,纏綿難癒,多由肝之陰血不足,筋脈失養所致。《醫宗金鑑》曰:「兩脇引胸而痛,筋緩不能行,肝勞也。」指出了本證的特點,治宜滋補肝陰,方用補肝湯(《醫宗金鑑》)。
- 若眼科病中見肝陰虛證,則外出現於白睛澀痛、高風雀目、青盲等疾病中,其特點為兩目乾澀,不腫不赤,畏見強光,或夜盲,或視物不清,甚或不辨人物,漸至失明,乃由肝陰不足,精血虧損,目失濡養所致,《諸病源候論》曰:「目,肝之外候也,……其液竭者,則目澀。」治宜養肝明目,方用明目地黃丸(《審視瑤函》)。
- 若婦科病中見肝陰虛證則有月經後期,量少,色紅或稍淡,或經水數月不行,以至閉經舌紅少苔,脈弦細的特點,乃由肝陰不足,衝任虧虛,血海不滿所致,治宜滋肝調經,"可用一貫煎加減。
- 又肝陰不足,尚可見於崩漏病中,以經水淋漓不斷,量多少不一,色鮮紅,少腹綿綿作痛,腰膝酸軟,手足心熱等症為特點,乃由肝陰不足,腎精虧損陰虛內熱,氣伏衝任,迫血妄行所致,治宜滋補肝腎,調經止崩方用調肝湯(《傅青主女科》)。
總之,因疾病不同,肝陰虛證之特點也不同,應隨證治之。
肝陰虛證多見於年老體弱,久病耗傷,或失治、誤治,劫奪陰液的患者。因肝為女子先天,故婦女更為多見。婦人見肝陰虛證,主要表現為經行後期,經行腹痛,或閉經,月經澀少而淋漓不斷,胎動不安,不孕等特點。
肝為藏血之臟,主疏泄而喜條達,故血液的貯藏,氣機的調陽與肝的關係至為密切。在其病機演變過程中,肝陰不足,血不養肝,肝氣不舒,致陰虛肝鬱;反之肝鬱日久,五志化火,劫奪肝陰,也可致肝陰益虧。又肝腎同源,其病變常相互影響,而成肝腎陰虧之候。且肝腎陰虧,水不涵木,肝陽升發太過而致肝陽上亢;若肝揚升動無制,精血虧竭,脈脈失養,則風自內生,肝風內動,病情更為重篤。
【類證鑑別】
- 腎陰虛證與肝陰虛證:肝藏血,腎藏精,精血同源。二者臨床表現頗為相似,皆可有五心煩熱,虛煩不寐,潮熱盜汗,兩顴紅赤,口乾咽燥,頭暈目眩等症狀。從病因而論,腎陰虛證多由稟賦薄弱,房勞過度,下元虧損,或失血耗液,或情志內傷,暗耗精血,損傷真陰所致;而肝陰虛證多由肝血虛證發展而來,或肝鬱化火,暗耗肝陰以及久病劫奪肝陰所致。肝開竅於目,肝陰不足,不能濡養其竅則見兩目乾澀,目視不明或夜盲;肝主筋,其華在爪,脅為肝經所布,肝之陰液不足,不能濡養筋脈爪甲經絡,則肢體麻木,筋惕肉瞤,爪甲不榮,脇肋隱痛。而腎陰虛證與之不同,腎主骨生髓,齒為骨之餘,腰為臂之府,腎陰不足,髓海空虛,骨骼失養,則眩暈耳鳴,健忘,兩足痿弱,足跟痛,髮脫齒搖,腰膝酸軟。肝陰虛證,病位在肝,其脈弦細數;腎陰虛證,病位在腎,其脈沉細或沉細數,可資鑑別。
- 陰虛陽亢證與肝陰虛證:肝為剛臟,體陰而用陽。陰虛陽亢證多由肝腎陰虛,水不涵木,或肝氣鬱結,鬱久化火,灼傷肝陰,肝陽亢逆於上所致,肝陽暴張,上擾清空則頭脹痛,眩暈欲仆,頭重腳輕,且有每因煩勞惱怒而誘發,發病急驟,病情較重的特點,因陽浮於上則面紅目赤,舌質紅絳、少苔,脈弦細數或弦勁有力,或可伴有肝腎陰虛之候。而肝陰虛證則以肝臟本身陰液虧虛為主,陰液不足,清竅失養則頭痛綿綿,眩暈不欲睜目,病程進展較緩慢,兩目乾澀,不紅不腫,脇肋隱痛,舌紅少苔,脈弦細數。陰虛陽亢證多屬本虛標實,其肝陰虛為本,陽亢於上為標;肝陰虛證為本虛,無標實之象,是鑑別之關鍵所在。
- 肝腎陰虛證與肝陰虛證:肝腎同居下焦,腎陰不足常可致肝陰不足,肝陰不足亦可致腎陰虧損,故肝腎陰虛證與肝陰虛證極易混淆。應加以鑑別。肝陰虛證多由肝血虛發展而來,或肝鬱化火,暗耗肝陰,或久病耗損肝陰所致;肝腎陰虛證常由肝陰虛證進一步影響及腎,或七情內傷,勞傷精血,久病不癒,耗傷肝腎之陰引起。肝陰虛以肝之陰液不足之表現為主症;而肝腎陰虛證不僅有肝陰虛證,尚可見腰脊酸痛,脛酸跟痛,齒搖髮脫,遺精早泄,女子不孕等腎陰不足的症狀。二者不難鑑別。
- 肝火上炎證與肝陰虛證:二者皆可出現熱象,可見眩暈,頭痛,耳鳴,脅痛,脈數等症狀。然二者病因病機不同:肝火上炎證多由肝鬱化火,氣火上逆所致,因火性炎上,上擾清空,故以頭脹痛,甚則頭痛如劈,耳鳴如潮,多為暴發,或突然耳無所聞為特點;肝陰虛之病因與其不同,症狀以頭痛綿綿,耳鳴如蟬,按之則減為特徵。肝火上炎證因肝經鬱熱則見脇肋灼痛、口渴喜飲、目赤腫痛、口苦咽乾,氣火上炎,迫血妄行,可見吐血、衄血等出血現象;而肝陰虛證,因陰液不足、竅絡失養,則見脇肋隱痛,兩目乾澀,口乾不欲飲。肝火上炎證,舌紅苔黃,脈弦數有力,屬實熱;肝陰虛證,舌紅少苔,脈弦細或弦細數,屬虛熱可資鑑別。
【文獻別錄】
- 《素問.臟氣法時論》:「肝病者,兩脇下痛引少腹,令人善怒;虛則目䀮䀮無所見,耳無所聞,善怒,如人將捕之。…氣逆則頭痛,耳聾不聰,頰腫。」
- 《諸病源候論.卷十五》:「肝氣不足,則病目不明,兩脇拘急,筋攣,不得太息,爪甲枯,面青,善悲恐,如人將捕之,是肝氣之虛也,則宜補之。」
- 《聖濟總錄.卷第四十一》:「論曰肝虛之狀,其病面青善潔善怒,臍左有動氣,按之牢若痛,不欲飲食,悒悒不樂,恐惕如人將捕之,其脈見於左手關上陰虛者,乃其侯也。」
- 《聖濟總錄.卷第一百二》:「腎藏精,肝藏血,人之精血充和,則腎肝氣宜,上榮耳目,故耳目聰明,視聽不衰,若精血虧耗,二臟虛損;則神水不清,瞻視乏力,故令目黑暗。」
- 《四診抉微.卷三》:「……呵欠面赤多筋肝火,呵欠面青驚悸心肝並見,眼赤多汨積熱,頭眩不能俯視肝火,血枯髮堅者肝虛,羞明怕日肝腎並見。」