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證型脾陽虛
別名脾陽不足、脾陽不振、脾陽虛弱、脾陽虛衰
【概念】

脾陽虛又稱脾陽不足、脾陽不振、中陽不振。因陽虛而生寒,故又稱脾虛寒證、中焦虛寒證。本證多由於病程遷延日久,內傷脾陽所致,成由暴伐脾陽而得。

脾陽虛證的主要臨床症狀是:畏寒肢冷、食慾減退、脘腹冷痛而喜溫喜按,大便清稀、或水瀉、完穀不化、或久瀉久痢,面色虛白、倦怠神疲,口淡,喜熱飲、或泛吐清涎,或浮腫、小便不利,或婦女白帶量多而清稀,舌質淡胖或有齒痕、舌苔白滑,脈沉細遲弱。

脾陽虛證常見於 「泄瀉」、「痢疾」、「脘腹痛」、「痰飲」、「水腫」、「臌脹」等疾病中。

脾陽虛證應與 「脾氣虛證」、「脾虛濕困證」、「脾腎陽虛證」、「肺脾腎陽虛證」等相鑒別。

【鑑別處理】

脾陽虛證在許多疾病中出現,雖均有中焦陽氣衰退而出現的裏寒症狀,但各疾病中的具體表現不盡相同,治法亦異。

  1. 若泄瀉而出現脾陽虛證,或由於暴注水瀉,短時間內部導致脾陽大虛;更多見於慢性腹瀉,病程日久,飲食不化,纏綿不癒,時輕時重,腹痛隱隱,得溫則舒,即《素問.臟氣法時論》所謂: 「脾病者,虛者腹滿、腸鳴、飧泄、食不化」 。多由於素體脾胃虛弱,陰寒內生所致。《景岳全書.泄瀉》說: 「脾弱者,因虛所以易瀉,因瀉所以愈虛。蓋關門不固,則氣隨瀉去,氣去則陽衰,陳衰則寒從中生」 。治當調理元氣,溫中健脾,元氣充足,脾陽來復,其瀉即止。方用養胃煎、溫胃飲(《景岳全書》)加減。
  2. 若由於過食生冷,陰寒內盛,涼遏冰伏,重伐脾陽,致使清氣不升,濁氣不降,泄瀉清稀,腹滿而痛,脈來沉緊,或兼嘔吐不止。治宜溫中祛寒,健脾補氣。方用理中湯(《傷寒論》)加減。
  3. 若痢疾而見脾陽虛者,必久痢不癒,因寒積久滯腸中,腹冷隱痛,下痢稀薄而帶有粘凍,且遇寒即發,治宜溫中散寒,消積導滯,《千金方.冷痢》云: 「治積久冷痢,先以溫脾湯下訖,後以健脾丸補之,未有不效」 。
  4. 若脘腹疼痛而見脾陽虛證者,因中陽式微,陰塞內盛,脘腹急暴疼痛,得溫痛減,遇冷更甚,或兼嘔吐不能食。治宜溫中散寒,俾中焦得溫,則陰寒消而痛可止。方用附子粳米湯,甚者用大建中湯(《金匱要略》)。
  5. 若痰飲而見脾陽虛證者,由於脾陽不足,氣化無權,不能行水,則水飲內停心下,胃中振水有聲,脘腹喜溫喜按,胸脅支滿,背部寒冷,心悸氣短。應予溫脾化飲,《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證并治》云: 「夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂朮甘湯主之」 。
  6. 若水腫病而見脾陽虛證,則水腫以腰以下為甚,按之凹陷不起,小便不利,由於脾陽不足,氣不化水,以致下焦水邪泛濫。 「其治應溫運脾陽,以利水濕。《濟生方.水腫門》云:」 治療之法,先實脾士,脾實則能舍水,土得其致,……腫滿自消 「,方用實脾飲(《濟生方》)。
  7. 若臌脹病而見脾陽虛證者,《丹溪心法.臌脹》云:」 此乃脾虛之甚 「,其症狀見單腹脹大,青筋外露,小便不利,或下肢水腫,小便不利,脾胃為後天之本,升降之總樞,脾陽一虛,脾運不健,則清氣不升,濁氣不降,濁氣在上,則生䐜脹,臌脹之病由此而成,宜溫補脾陽,化氣行水,《臨證指南醫案》云:」 虛寒脹病而用溫補,閱古人調劑,必是通法。蓋通陽則濁陰不聚,守補恐中焦易鈍 ",方用調中健脾丸(《沈氏尊生書》)。

脾陽虛證臨床雖見於多種疾病,但其病因、病機不外以下幾種情況:一是脾胃太弱,先有納呆、脘脹、便溏、神疲等脾氣不足的症狀,因失於調理或治不得法,進一步發展而成脾陽虛衰。多見於年老體弱,兒童稟賦不足者。若婦人脾陽虛證,多見帶下清稀量多;二是中焦脾胃虛弱,暑月喜冷嗜涼,或久病、大病初癒,飲食失於節制,復伐害脾陽而致。脾陽暴傷,亦每損及胃陽,常見脘腹痛甚,嘔吐等症狀;三是傷寒外感,寒邪直中太陰,症見腹滿吐利;四是腎陽先虛,命門火衰,不能溫煦蒸助脾土,致使脾陽亦虛,此時必兼有腎陽不足的症狀;五是治療失慎,誤用苦寒吐利之藥,致使大吐大瀉而損傷脾陽。種種情況,應予仔細辨別。

【類證鑑別】

  1. 脾氣虛證與脾陽虛證:脾氣虛與脾陽虛在性質上雖屬同類,但程度上有輕重的不同,氣虛輕而陽虛重,陽虛多是由於氣虛逐漸發展而成。氣虛者易兼寒象,但未必陽處,陽虛者寒從內生,必兼氣之不足,故稱為陽氣虛。脾氣虛證只是由於脾運不健,使其消化吸收功能減弱,水穀精微輸布和氣血生化能力不足,臨床表現以食少、脘脹、便溏、倦臥、乏力、神疲等症狀為主;脾陽虛證除包括上述脾氣虛證的主要症狀,且有不同程度的加重外,必見肢冷畏寒等陽虛症狀。他如泄瀉多水、完穀不化,陽不化水、水濕停聚等症狀,也為脾陽虛證所常見。脾氣虛證多由於飲食不節、內傷勞倦所成;脾陽虛證則可因脾氣虛證的漸進發展,或腎陽不足,命門火衰所致。總之,氣虛證不顯寒象,陽虛證則有氣虛的表現且兼寒象。足資鑒別。
  2. 脾虛濕困證與脾陽虛證:脾虛有氣虛、陽虛之不同,脾陽虛而水濕不化,常稱脾虛濕困證,如痰濕內盛的痰飲,水濕不化的腹瀉,水濕停聚的水腫等病證多見。脾虛濕困證的特點,一是脾陽不足,一是水濕內盛。陽不足則陰寒內盛,水飲不得化為精微,反而停聚成為有形之實邪,其表現或水瀉、或痰飲、或水腫,其原因或為中焦素虛,水濕不化,或為貪涼飲冷,暴傷脾陽而致。總之,脾陽虛證以陽虛則寒的塞性症狀為主,雖有時兼有水濕不化的表現,但不是主要徵象;而脾虛濕困證,除脾陽虛的寒證表現之外,以水濕內盛為其主要指徵,是二者的主要區別。
  3. 脾腎陽虛證與脾陽虛證:脾腎陽虛證是既有脾陽虛又有腎陽不足表現的複合證候,它的發生或因脾陽之虛不能充養腎陽,而由脾及腎,或是因先天素弱稟賦不足,腎陽虛衰不能溫養脾陽,而由腎及脾,終使脾腎陽氣俱傷而成。脾腎陽虛證臨床主要表現為形寒肢冷,納呆腹脹,久瀉久痢、或下利清穀、或五更泄瀉,小便不利,全身水腫,腰膝痠冷,陽萎遺精,或婦女宮寒不孕,舌質淡胖或有齒痕,舌苔白滑,脈沉遲細弱。其主要特點,一是消化吸收機能障礙;二是水濕停聚,如《諸病源候論.水通身腫候》云: 「腎虛不能宣通水氣,脾虛又不制水,故水氣盈溢」 ;三是性機能的減退。而單純脾陽虛證則無腰膝痠冷及性機能減退的表現,故不難鑒別。
  4. 肺脾腎陽虛證與脾陽虛證:肺脾腎陽虛證是由肺氣虛、脾陽虛,加之腎氣或腎陽不足而成,常見於久咳痰飲之病。因久咳痰喘耗傷肺氣,肺氣虧虛,呼吸氣短,咳喘無力,肺衛不固,自汗怕冷;脾陽不振則水飲不化為津液,而為痰飲,濕痰阻肺,喘鳴痞塞,且脾失健運,兼有食少、脘脹、便溏、倦怠、乏力種種症狀;腎氣或腎陽之不足,則呼長吸短,短氣不足以息,動則尤甚,且有腰膝痠冷,四肢不溫,小便清長成遺尿,舌淡胖有齒痕,脈沉遲細弱等症狀。總之,咳喘日久加之痰飲壅盛,是肺脾腎陽虛證的主要表現。《景岳全書.痰飲》曰: 「蓋脾主濕,濕動則為痰。腎主水,水泛亦為痰。故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎」 。脾陽虛證雖也有脾不化濕所成的濕痰內盛的症狀,如痰液清稀量多等,但肺氣、腎氣未必盡虛,絕無腎不納氣的表現,也無腰痠、遺尿等腎氣不足的症狀。是肺脾臂陽虛與脾陽虛證的主要區別。

【文獻別錄】

  1. 《千金方.脾臟》: 「脾虛冷,右手關上脈陰虛者,足太陰經也。病若泄注,腹滿氣逆,霍亂嘔吐,黃疸,心煩不得臥,腸鳴,名曰脾虛冷也。」
  2. 《濟生方.脾胃虛實論治》: 「夫脾者,……方其虛也,虛則生寒,寒則四肢不舉,食飲不化,喜噫吞酸,或食即嘔吐,或卒食不下,腹痛腸鳴,時自溏泄,四肢沉重,常多思慮,不欲聞人聲,夢見飲食不足,脈來沉細軟弱者,皆虛寒之候也。」
  3. 《筆花醫鏡.脾部》: 「脾寒之症,右關必沉遲,唇舌必白,其症為嘔吐,為泄瀉,為白痢,為腹痛,為身痛,為黃疸,為濕腫,為肢冷,為厥逆。」

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