【概念】

小便不通，指小便排出困难，严重者尿液点滴难出。

本症在古籍中名称不一。《素问．宣明五气论》称“癃”，《素问．至真要大论》称“不得小便”，《素问．五常政大论。称“癃闭”，《素问．痹论》称“胞痹”。《灵枢．经脉》称“闭癃”，《灵枢．本输》篇称“闭癃”、“溺闭”、“溺癃”，《灵枢．邪气脏腑病形》称“癃㿉”、“㿉癃”。《景岳全书．癃闭论证》称“小水不通”。《寿世保元》称“溺溲不通”。

本症与小便不利和小便疼痛应注意区别。小便不利为尿量少而不畅；小便疼痛指小便时尿道疼痛感。

【現代研究】

西医学认为健康成人每24小时排尿量在1000~2000ml之间，24小时内尿量少于400ml称少尿，24小时内尿量少于l00ml或完全无尿者称为无尿(或尿闭)。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿道狭窄、前列腺增生及尿毒症等多种原因所引起的尿潴留、无尿症均属“癃闭”范畴。

尿滞留的重要原因为膀胱颈、前列腺包膜和腺体、尿道均有肾上腺α受体，该受体突然兴奋，使前列腺包膜中平滑肌组织张力剧增，从而使尿道受阻，因此临床用酚妥拉明等“受体阻滞剂治疗尿滞留有一定疗效。此外，5-氟尿嘧啶、克念菌素等用于治疗前列腺增生肥大引起尿潴留，一叶秋碱对神经性尿潴留疗效显著。

对前列腺肥大等引起的尿滞留，多采用导尿法，以缓其急。

【辨證分析】

1. 下焦湿热︰小便不通，常伴尿痛、尿频、尿急，可有小便灼热感，兼见口苦，渴不欲饮，大便不畅，舌质红、苔黄腻，脉沉数或濡数。病在下焦，《诸病源候论．小便病诸候》：小便不通，由膀胱与肾俱有热故也"，湿热阻滞牓胱或移热于膀胱，湿热互结，膀胱气化失调，致小便不通。从下焦入手，治以清利湿热，通利小便，方选八正散。
2. 外感风寒︰小便不通，胸闷，咳嗽气急，呼吸不畅，大便秘结，舌质红或淡红，苔白或薄黄，脉濡数。病本于上焦，而症现于下焦，肺为水之上源，肺气失肃，水道通调不利，累及下焦而出现小便不通。鉴别点是：下焦湿热者小便短黄，尿时灼热疼痛感，肺气壅滞者尿黄不甚，一般无灼热感；下焦湿热者主要表现下焦症状，肺气壅滞者则上下症状俱现；下焦湿热者见湿热内蕴之象，肺气壅滞者具气滞表现。治疗时，则宜下病上取，以提壶揭盖法。如取嚏而探吐以开启肺气，日久酿热者予清肺饮酌加通利小便之品。
3. 中气虚弱︰排尿困难，身疲气短，纳食减少，脘腹胀闷，小腹坠胀，大便稀溏，舌淡苔薄白，脉沉弱。因脾气素虚，或劳倦伤脾，或饮食不调耗伤中气，气虚乏力则无力排尿；治以补中益气，通利小便，方选补中益气汤加减。
4. 肾气不足︰小便排出无力，尿意频频又排尿困难，腰膝酸痛，四末不温，舌质淡有齿痕，苔薄白，脉沉细而尺弱。病在肾，可因久病损伤肾阳，或年老体衰阳气不足，或因纵欲伤肾，肾气不化排尿无力。鉴别要点为：中气不足者常见脾运不健和中气下陷的表现，排尿困难时发时止，时轻时重，每因过度伤气而加重或诱发；肾气不足者多见肾阳亏虚之象，肾虚失约尿意频频与排尿无力小便不通并见。宜温阳益气，补肾利尿，方用《济生》肾气丸化裁。
5. 肝气郁结︰小便不通或通而不爽，情志郁结，多烦善怒，两脇不舒，夜寐不安，多梦，口苦吞酸，舌红苔薄黄，脉弦。本证由于情志失调，肝失调达，疏泄不利而小便不通，具肝气郁结之见症。治宜疏肝理气，通利小便，方选沉香散或合柴胡疏肝散加减。
6. 瘀血︰尿液不能排出，或时通时闭，小腹胀满疼痛，舌质紫暗可见瘀点，苔白或微黄，脉涩。属实证，因瘀血成块阻塞所致。瘀血者，可因跌打损伤、气滞血瘀、血热煎熬成瘀等多种原因引起。小便不通主要表现为小腹胀闭、疼痛不移、或见腹中肿块，舌紫暗有瘀点，脉涩等见症。治以行瘀散结、通利水道，方选代抵当丸加减。

中医用外治法治疗癃闭证历史悠久，早在唐代《备急千金要方．膀胱腑》中已有记载。书回： “胞囊者，肾膀胱候也，储津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通，…为胞屈僻，津液不通。以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈。”这是最早用导尿术治疗小便不通的记载。明代医籍也记载了许多外治通利的方法，如《景岳全书．癃闭》中就有介绍了三种通尿的方法。

朱丹溪开创运用探吐法来治疗小便不通，他将探吐法的运用譬之若滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，则下窍必利，此即“提壶揭盖” 之法。

【文獻別錄】

1. 《丹溪心法．小便不通》：“小便不通，有气虚、血虚、有痰、风闭、实热。气虚用参、耆、升麻等，先服后吐，或参、耆药中探吐之。血虚四物汤先服后吐，或芎归汤中探吐亦可。痰多二陈汤先服后吐。已上皆用探吐。若瘀气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之，以提其气，气升则水自降下，盖气承载其水也。有实热者当利之，砂糖汤调牵牛末二三分，或山栀之类。有热、有湿、有气结于下，宜清宜燥宜升。”
2. 《辨证录．小便不通门》：“人有小便不通，点滴不能出，急闷欲死，心烦意躁，口渴索饮，饮而愈急，人以为小肠之热极也，谁知是心火之亢极乎。夫心与小肠为表里，小肠热极而癃闭，乃热在心而癃闭也。盖小肠之能开合者，全责之心肾之气相通也。今心火亢热，则清气不交于小肠，惟烈火之相迫，小肠有阳无阴，何能传化乎?小肠既不能传化，膀胱何能代小肠以传化邪?况心肾之气既不入小肠，亦何能入于膀胱，以传化夫水哉。治法泻心中之火，兼利其膀胱，即心肾气通，小便亦通矣。”