【概念】

四肢瘦削是指上、下肢由于某种病因引起的肌肉萎缩的症状。

《内经》有“脱肉”、“肌肉削”、“肌肉萎”、“破䐃脱肉”、“大肉陷下”的记载，即是指肘、膝、髀等高起处肌肉严重萎缩，及腿、臂、臀部肌肉明显消瘦的病证。

《素问．阴阳别论》中尚有“风消”，系指因热极生风，阴精亏损，肌肉消铄，发为全身消瘦，而不独四肢瘦削的病证。

《金匮要略》一书中亦有“消铄肌肉”的记载，乃指热盛耗伤津液而肌肉消铄。其中“酸削”是指肌肉萎缩又有酸软的症状。

瘦削与肉痿不同，瘦削专指肌肉萎缩；肉痿是以痿软无力或瘫痪为主要表现的。后世文献常论及“羸瘦”、“尫羸”，乃全身瘦削，神形俱衰之症状，不独指四肢。

【辨證分析】

1. 脾胃虚弱︰多见于青少年，四肢瘦削，以肩臀部为明显，上肢无力，下肢行走如鸭步，足踝内翻或外翻，足背呈弓形，面色苍白，神疲倦怠，纳食少馨，少气懒言，语声低微，舌淡苔白边有齿痕，脉细软。多因饮食不节，后天失调，脾胃虚弱，气血生化乏源，以致水榖精微不能充养四肢肌肉而造成。《素问．太阴阳明论》："四肢不得禀水榖气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。"本证常见于挑食纳呆之青少年。脾主四肢，脾运不健，不能为胃行其津液，故纳食少馨，四肢无力，中气不足，故神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌淡苔白边有齿痕，脉细软。治宜补益中气，方用补中益气汤加减。
2. 肾精不足︰多见于婴儿，肌肉瘦削，手不能举，足不能立，发育缓慢，智力低下，常伴五迟(立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟)、五软(头项软、口软、手软、足软、肌肉软)症，舌淡苔白，脉沉细。多因先天禀赋不足，后天哺养失宜，导致肾精不足，髓海空虚，正气亏损，影响婴儿生长发育，造成四肢瘦削，五迟五软，智力低下等症。治宜补肾填精，方用加味六味地黄丸加减。若后天调摄确当，注意护养，积极治疗，可取得较好的效果。
3. 肝肾阴虚︰肌肉瘦削，四肢无力而颤抖，步履踉跄，筋惕肉瞤，甚则语言蹇涩，吞咽时见呛咳，腰酸腿软，头晕目糊，五心烦热，夜寐不安，舌红少苔，脉细数或弦细。多因素体阴虚，或其它疾病后，重伤阴血，以致肝肾不足。肝藏血而主筋，肾藏精而主骨，肝肾阴虚则筋弱骨痿，四肢肌肉瘦削无力；肝阴不足，肝阳上亢，化风掉动，故筋惕肉瞤，四肢颤抖；足少阴肾陉之脉，循喉咙、挟舌本，故肾阴亏损，造成语蹇而吞咽困难；肾亏则腰府空虚，阴虚而生内热，故腰酸，五心烦热，夜寐不安，舌红少苔，脉细数。治宜滋补肝肾，育阴潜阳，方用知柏地黄丸或大补阴丸加减。若阴虚及阳；方用虎潜丸加减。
4. 脾肾阳虚︰肌肉瘦削，四肢无力，肌冷形寒，大肉脱陷，耳鸣耳聋，腰酸腿软，遗精阳萎，溲清便溏，舌淡胖，苔薄白，脉沉迟。多因素体虚弱，或其它疾病后，重伤阳气，以致脾胃阳虚。脾主运化，肾主温煦，脾运失司则无以输布津液，肾阳不足则无以温腾蒸煦，津液不能滋养四肢肌肉筋骨，造成肌肉瘦削或大肉脱陷，四肢无力，耳鸣耳聋，阳萎遗精，腰酸腿软；阳虚则外寒，故形寒肢冷，溲清便溏，舌淡胖，脉沉迟。治宜温补脾肾，方用金匮肾气丸加人参、白术、淮山药等。
5. 气血两虚︰肌肉瘦削，面色苍白，神疲困惫，头晕眼花，心悸气短，自汗盗汗，纳食少进，舌淡少苔，脉微细。多系上述诸证的进一步发展，即气虚及血，阳虚及阴，由于阴阳互根，气血相关，后期常致气血两虚。而见肌肉瘦削，四肢无力，头晕眼花，神疲困惫，心悸气短，自汗盗汗，舌淡少苔，脉微细等症。治宜大补元气，滋养阴血，方用人参养营汤。

肝肾阴虚与脾肾阳虚四肢瘦削：二证的相同点是肾亏，但一以阴虚为主，重在肝肾；一以阳虚为主，重在脾肾。且多见于青壮年。这和肾精不足四肢瘦削之禀赋不足，发于婴儿有显著区别。而脾肾阳虚与脾胃虚弱的辨证，前者可见形寒肢冷，小便清长，阳萎遗精等阳虚的表现；后者则见纳减神疲，声低懒言等气虚的表现。

四肢瘦削以虚证为主，体虚则外邪易侵，往往形成虚中夹实的证候。不及时清除外邪，亦可加剧本症的发展。

此外，《素问．痿论》提出：“治痿独取阳明”的治疗原则，不仅适用于针刺，对内科临床亦有指导意义。盖脾胃健则化源自足，气血旺则痿证及削肌瘦削可愈。

【文獻別錄】

1. 《中医临证备要．四肢消瘦》：“四肢局部肌肉消瘦，常见于痿证，如鹤膝风，等…。凡重病久病，发现臂部、胫部大肉瘦削，古称䐃肉脱，为不治证候之一。”
2. 《中医临证备要．消瘦》：“形体日渐消瘦，常见于虚损病证，因脾主肌肉，应结合主证培养中焦气血。”
3. 肌肉消瘦，以四肢大肉尽脱为最严重…。妇女无病而形消骨立，《东医宝鉴》曾经特别提出，认为亦由气血不充，用人参煎汤送服榖灵丸。”