【概念】

大便膿血，指大便白如膠凍，或紅如瓜瓤，或紅白相雜如魚腦。且伴有腹痛、便頻、裡急後重等症狀。是痢疾的主要臨床表現。

痢疾一病，歷代醫籍論述繁多，名稱不一。《素問．至真要大論》有「腸澼下膿血」的記載。《傷寒論》中有「熱利下重」、「下利便膿血」等條文。《諸病源候論》有「赤白痢」、「膿血痢」等40種病候。《濟生方》曰：「今之所謂痢者，古所謂滯下也。」

本症與腹瀉之區別是，雖均有腹痛、便次增多，但腹瀉無裡急後重，便非膿血狀。

痢疾雖有時可見純血便，但與腸風、臟毒大便下血在病因、病機和症狀上均有不同。腸風下血清而色鮮，肛門射血如線，或點滴不已，但無腹痛、裡急後重等症狀。

【辨證分析】

1. 大腸濕熱︰起病較急，發熱惡寒，腹痛腹瀉，便次頻繁，初呈水樣便，繼則膿血相雜，量少粘稒，滯下不爽，裡急後重，肛門灼熱，小便短赤。或伴有惡心、嘔吐，或兼有胸脘痞悶，舌苔黃膩，脈多滑數。臨床有濕偏重、熱偏重、濕熱並重三種情況。夏秋之交，熱鬱濕蒸，濕熱盤踞腸道，壅滯胃腑，蒸腐脂膜，損傷血絡而下痢膿血。氣機鬱滯，大腸傳導失常，則腹痛墜脹，清濁交混，致便次頻繁，下痢不爽，裡急後重，肛門灼熱。大腸濕熱大便膿血多由濕、熱、滯三者交阻陽明而成，有熱所以便下窘迫而裡急；有濕故見大便粘膩而腥臭；氣滯所以欲便不得而後重。臨證如熱重於濕，大便赤多白少或純下血痢者，為熱盛而傷及血分，治療重在清熱解毒，白頭翁湯加味；白多赤少為濕重於熱，乃濕盛而傷及氣分，胃苓湯加減；濕熱並重，下痢赤白相雜者，治療當以清熱化濕，行血理氣為法，即所謂「調氣則後重自除，行血則便膿自癒」。治當清熱化濕，調氣行血，方用芍藥湯。
2. 寒濕︰下痢白多赤少，清稀而腥，或如豆汁。腹痛綿綿，喜熱喜按，裡急後重，不思飲食，胸痞悶而不渴，小便清白，舌苔白滑或白膩，脈多沉細。屬久痢致虛，脾腎之陽皆由痢損，易有滑脫厥逆。以脾陽不振或脾腎陽虛為主症。中焦虛寒，消運無權，水榖不能正常布化，致大便稀薄而帶粘凍血衣，腹部隱痛而喜熱喜按；脾虛下陷，固攝無權則滑脫不禁。治當溫中健脾，澀腸止瀉，真人養臟湯主之。
3. 感受疫毒︰發病急驟，病勢險惡，壯熱煩渴，腹痛劇烈，便下紫色膿血，或血水樣便，穢臭異常，甚則神志不清，痙厥。少數患者可見厥逆喘促，口唇青紫，面色蒼白等內閉外脫的危象。舌質紅絳，苔多黃燥，脈洪數或滑數。感疫毒之邪，侵犯腸胃，搏結氣血而致病。疫毒之邪，其性暴戾，傷人最速，故起病急驟，病情險惡。疫毒內盛，極易化火，充斥表裡內外，所以一病即見壯熱煩渴，惡心嘔吐；毒熱內陷心營，熱盛動風而出現神昏痙厥，舌質紅絳。本證特點是發病急驟，氣營兩燔症狀顯著。少數病人在下痢膿血之先即見壯熱口渴，神昏痙厥而腸道症狀可以缺如，與其他溫熱病頗難區別。以清熱解毒為主，黃連解毒湯合白頭翁湯化裁。若竅閉神昏者，加用安宮牛黃丸。
4. 暑入厥陰︰發熱煩渴，下痢血水，或赤白相兼，裡急後重，甚則四肢痙攣，身發斑疹。舌質紫絳，苔白如霜，小便短赤。暑熱疫毒彌漫三焦，內陷厥陰，移毒大腸而下痢赤白相兼，裡急後重，雖有腹痛，但不似疫毒之劇烈絞痛。雖有裡急後重，赤白相兼，亦不似疫毒之便次頻繁。如余師愚《疫證條辨》所說：「疫毒移熱於大腸，裡急後重，赤白相兼，或下惡垢，或下紫血，雖似痢實非痢也。」而且暑入厥陰，多有煩渴多汗，頭痛如劈，疫毒斑疹等暑熱症狀。以清暑泄熱解毒為主，清瘟敗毒飲加減。
5. 下焦虛寒︰下痢稀薄，帶有粘液白凍，或混有微薄血衣。肛門窒塞，努掙不己，僅迸出粘積數滴。腹中隱隱作痛，喜熱喜按，食少腹脹，倦怠乏力，形體消瘦，四肢不溫，甚則滑脫不禁。舌質淡白，脈象沉細。久痢傷陽，以脾陽不振或脾腎陽虛為主症。中焦虛寒，消運無權，水榖不能正常布化，致大便稀薄而帶粘凍血衣，腹部隱痛而喜熱喜按；脾虛下陷，固攝無權則滑脫不禁。治當溫中健脾，澀腸止瀉，真人養臟湯主之。
6. 陰虛內熱︰下痢赤白粘凍，虛坐努責，腹痛綿綿，午後潮熱，或發熱夜甚，形瘦乏力，煩渴不寧，胸中似飢，得食則脹。舌乾紅少苔，或見剝苔，脈細數。乃久痢傷陰，以陰虛內熱為主要見症，雖有腹痛綿綿，下痢赤白粘凍，虛坐努責等類似虛寒症狀，但下痢日久，陰液受損，營血虧耗，每見午後潮熱，或發熱夜甚，心煩口乾，時有乾嘔，舌乾紅少苔，或見剝苔，脈細數，與虛寒症不同。雖為虛證，不宜溫補，當以養陰、清熱、化濁為法，駐車丸加味。
7. 時發時止︰起病緩慢，病程較久，時發時止。發作時痢下粘垢，赤多白少，狀如果醬，或純下污濁紫血，臭穢異常。腹痛隱隱，輕度裡急後重。休止期常覺腹脹不適或隱痛，食欲不振，大便秘結，或便秘腹瀉交替出現，日久面色萎黃，神疲體倦，形體消瘦，舌淡苔膩，脈多細弱。其特點是病症反復發作，遷延不癒，《赤水玄珠》：「休息痢疾者，癒而又發，時作時止，積中累月，不能斷根。」發作時，大便粘溏，或挾紫血而色如果醬，腐臭難聞，有輕度腹痛和裡急後重。其病機變化一般不外正虛邪戀，虛實夾雜，正氣因病邪久戀而日漸耗損，邪氣因正氣虛憊而留戀不散，日久致成氣血兩虧。治療，發作期以清熱化濕為主，白頭翁湯加味。單味鴨蛋子對本症有一定療效。休息期以健脾益氣為主，香砂六君子湯加減。
8. 飲食不進︰下痢膿血，飲食不進，惡心嘔吐，胸脘痞悶，形瘦神疲，苔黃膩，脈濡數。下痢噤口是痢疾病程中的一個症狀，下痢不食，或嘔而不能食。餘與其他證型無大區別。下痢而不食，說明脾胃敗傷，氣血生化無源，正氣日衰，後果嚴重，所以許多醫家另立病名。考其噤口之因並非一端，正如《時病論》所說：「緣於脾家濕熱，壅塞胃口而然；又有誤服利藥，犯其胃氣者；或止澀太早，留邪於中者；脾胃虛寒，濕邪干犯者，氣機閉塞，熱邪阻隔者；穢積在下，惡氣熏蒸者；肝木所勝，乘其脾胃者；又有宿食不消者，水飲停蓄者，皆能使人噤口也。」治當辨證求因，通常達變，不能徒執一法。一般初痢噤口，熱瘀胃口，治宜清熱、和胃、降濁為法。開噤散加減。久痢噤口胃氣饋乏，治當養陰益氣，六君子湯加味。

大便膿血，臨證變化多端，除前述幾種證型外，尚有傷寒少陰下利膿血和傷寒厥陰下利膿血等，少陰、厥陰同屬三陰範疇，少陰病的本質是心腎陽虛，雖有口渴，小便不利，但仍係陰寒在裡，濕滯下焦而下利膿血，所以常有滑脫不禁，而裡急後重、腹痛墜脹不甚明顯。治用桃花湯以溫中澀腸止痢。厥陰病的特點是厥熱往復，陰陽交爭，鬱熱奔迫大腸，損傷血絡而下利膿血。厥陰主肝，肝病多氣滯，所以多見脇肋脹滿，腹痛墜脹，治用白頭翁湯以清熱解毒。

【文獻別錄】

1. 《張氏醫通．大小腑門》：「一種陰虛痢疾，切戒攻擊之藥，凡見利下五色，膿血稠粘，滑泄無度，發熱煩渴，臍下急痛，至夜轉劇而惡食或下鮮血者，便屬陰虛，急宜救熱存陰為主，如駐車丸。…痢後大便秘澀，裡急後重，數至圊而不能便，或少有白膿，此為氣虛下陷，慎無利之，但舉其陽，則陰自降矣，補中益氣湯加防風…當知內經所言血溫身熱，乃陰虛之本證，此則兼并客邪耳。及觀先輩論痢，並以白沬隸之虛寒，膿血隸之濕熱。至守真乃有赤白相兼者，豈寒熱俱甚於腸胃，而同為痢之說，丹溪從而和之，遂有赤痢從小腸來，白痢從大腸來，皆濕熱為患。此論一出，後世咸為痢皆屬熱，恣用苦寒攻之，蒙害至今未已，…曷知血色鮮紫濃厚者，信乎屬熱，若瘀晦稀淡，或如瑪瑙色者，為陽虛不能制陰而下，非溫理其氣，則血不清，理氣如爐冶分金，最為捷法。」