【概念】

遗精即不性交而精自遗泄。

《内经．上古天真论》谓：男子“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻”。《寿世保元》云：“少年壮盛，鳏旷愈时，强制性欲，不自知觉，此泄如瓶之满而溢也。是以无病，不药可也”。所谓精满自溢，溢者自遗而新者自生。一般身体健康的男性，每月遗精1-2次是正常生理现象。

所谓遗精一症，是指遗精次数频繁，并出现全身症状者方为病证。历代医家均归属于“虚劳”范围。《内经．本神》篇称“精自下'，《金匮要略》、《诸病源候论》称”失精“。若有梦而遗者，《金匮要略》称”梦失精“，《诸病源候论》称”梦泄精“，《千金方》称”梦泄"。自《金匮要略》以后，历代医家均将遗精一症根据有梦或无梦大体上分为两类：有梦而遗者称梦遗，无梦而遗者称滑精。大抵有梦而遗者轻，无梦而遗者重。

【辨證分析】

1. 精气满溢︰身体素壮，有梦而遗，次数多于常人，遗泄后感觉困倦神疲，苔脉可正常。身体素壮，除遗精次数略多于正常人外，可有体倦神疲等轻度不适感觉，可不治，或治以清心安神，方用清心丸。
2. 心火亢盛︰昼则心悸不宁，夜则多梦遗精，易惊，健忘，或兼小便黄赤，舌尖红，脉数。因思慕日久伤心，心经火热焚燎，神不内守，昼则心神恍惚，心悸不宁，思欲不遂，夜则乱梦纷纭，梦遗精泄。兼有心经火热症状，如舌红、小便黄赤、脉数等。初得之虚象尚不明显，稍久必兼心血不足，出现心悸怔忡，易惊，健忘等症。故治疗宜清心泻火，安神涩精，方用二阴煎、养心汤、清心莲子饮等加减，久病当配以当归、地黄、白芍、首乌、阿胶等养阴补血之品。
3. 心脾两虚︰梦遗频频，形体消瘦，困倦神疲，面色㿠白，动则气短，自汗，食欲不振。心悸，失眠，健忘，唇淡口和，舌质淡白，脉细弱。多由用心过度，思虑积伤日久，暗耗心脾，多发生于长期从事此较繁重的脑力工作者，多有梦而遗。《陆氏三世医验》云："因思虑太过，心血则无以养其神，而心神飞越，因有梦交之事。神不守舍，则志亦不固，而肾精为之下遗"。心之气血不足，则面色㿠白，心悸，气短，自汗，失眠，多梦，健忘。脾气虚弱则形瘦，困倦，纳呆。心脾两虚则舌淡，脉细。治当补益心脾，益气固精，方用养心汤、定心丸、妙香散等加减。
4. 心肾两虚︰多有梦而遗，腰酸或痛，精神疲倦。心悸，失眠，健忘。若兼尿黄，便干，虚热盗汗，舌红少苔，脉细而数者，为心血不足、肾阴亏乏之心肾阴虚证；若兼面色㿠白，短气，舌淡苔白，脉细弱者，则为心气不足、肾虚不固(无肾阴、肾阳偏虚之征象)之心肾气虚证。可表现为心血、肾阴不足的阴虚火旺证，心血虚则心悸、失眠、多梦、健忘，肾阴虚则腰膝酸软、耳鸣、眩晕、咽干舌燥、甚或潮热、面赤、盗汗、舌红少苔、脉细。入梦则遗。或者无梦而滑精。治宜补心血滋肾阴，方用补心丹、潜阳填髓丸等加减。心肾两虚也可表现为心肾气虚证候，多由用心过度，思虑积久，初则暗耗心脾，继则心脾肾三脏俱虚，主要表现为心肾气虚之证。遗精有梦或无梦，心气虚则心悸、短气、自汗、面色㿠白、舌淡、脉细，肾气虚则腰膝酸软、体倦神疲、短气不足以息、耳鸣、脱发、甚者阳萎。治当补益心肾，止遗固精，方用桑螵蛸散加减。
5. 相火妄动︰阳强易举，有梦而遗，或无梦滑泄。初患病时口苦，尿赤，舌苔黄，脉弦劲，乃肝经火热；进一步发展则有口干、舌红，脉数等阴虚不足的表现。心火旺盛者，乃心经热证，相火妄动者，乃肝肾有热之证。心火为君火，主静，乃无形运行之气，肝肾之火为相火，乃妄动有形之火。凡心有所感，君火一动，相火随之而妄动，故《格致余论》云："主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有相火，而其系上属于心。心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走"。所以相火妄动之遗精是心火旺盛遗精进一步发展的结果，心火旺盛者病情较轻，而相火妄动者，病情为重。则宜泻肝火而固精关。肝经火热明显者(阳强易举、阴部潮湿或痒、口苦、舌苔黄、尿赤、脉弦或数)，宜直泻肝火，方用龙胆泻肝汤。相火妄动遗精乃肝经有热，久之或兼阴虚。若兼有阴虚火旺者(口干、舌红、脉细数)，宜滋阴降火，方用滋阴降火汤。
6. 肾气不固︰无梦而遗，甚或稍有思念，或稍遇劳累则滑遗不禁，以至昼夜数次。形瘦神疲，头晕耳鸣，身体困倦，腰膝酸软无力，短气不足以息。若肾阳虚者，手足清冷，畏寒，倦卧，口鼻气清，舌淡，脉沉细；肾阴虚者，潮热骨蒸，盗汗，颧红，咽痛，口干，舌红少苔，脉细数无力。往往为无梦而遗，甚或滑泄不禁。《诸病源候论．虚劳溢精见闻精出候》云："肾藏精，今虚弱不能制于精，故因见闻而精溢出也"。或因"成婚太早，精血未满，久泄必关键不摄"(《临证指南医案》)；或因先天不足，禀赋素弱，房室不节，色欲过度；或大病久病初愈而犯房禁所致。肾藏精，为封藏之本，因肾气遭重戕，精关难以固摄而精滑无度，故见诸虚损之症。"精伤则气馁，气馁则神散"(《沈氏尊生书》)，故表现为形瘦气弱、腰酸、腰痛、肢体困倦、动则短气不足以息、自汗、耳鸣、头晕、精神萎靡、脉沉细弱微等症。治当固肾涩精，方用金锁固精丸加减，重者当补肾填精、滋阴补阳，方用大造丸加减。若肾阴不足，则精滑无度、精冷、精稀、肢凉畏寒、倦卧神靡、口鼻气清、唇淡口和、舌淡胖润、六脉沉细欲绝，一派阳虚不足之象，治当温补肾汤，止遗涩精，方用家草子丸、鹿茸益精丸、金锁正元丹等加减；若肾水不足，真阴亏损，则无故滑泄不禁、潮热骨蒸、虚烦不眠、五心烦热、骨萎无力、形体枯槁、腰酸腰痛、颧红面赤、口燥咽痛、尿赤、便干、舌红少苔、脉细数无力。《医宗金鉴．卷二十七》谓："朱震亨云：阴常不足，阳常有余，宜常养其阴，阴与阳齐，则水能制火，斯无病矣。今时之人，过欲者多，精血既亏，相火必旺，真阴愈竭，孤阳妄行，而痨瘵、潮热、盗汗、骨蒸、咳嗽、咯血、吐血等证悉乍'。治当滋肾阴，降虚火，所谓"壮水之主，以制阳光"，方用六味地黄丸、知柏地黄丸等加减，重者用大补阴丸"骤补真阴，承制相火，较之六味丸功效尤捷"。
7. 湿热下注︰多有梦遗精，偶或无梦而滑精，时或烦热，阴部潮湿或痒，小便黄赤，舌苔厚或黄，脉滑或数。因饮食厚味太过，"脾胃湿热，气化不清，而分注膀胱，…阴火一动，精随而出，此则不待梦而自遗"(《沈氏尊生书》)，或有梦而泄。因其脾胃弱而膀胱湿热，故舌苔黄或厚而小便黄赤。叶天士曾说："遗滑之证，补涩无效者，大都由脾胃湿热所乘"（转引自《中医临床经验介绍》，(三)，任应秋，《遗精》)。治当除湿健脾，升清降浊而遗精自止，方用加味苍白二陈汤、樗根白皮丸等加减。

精气满溢与心火旺盛二者均有梦而遗。心藏神，目有所睹，心有所思，思虑不遂而神伤，神伤于上则精摇于下，入夜多梦而遗精。二证鉴别的要点是，均有梦而遗，前者轻而后者重，但均无虚损之明显表现，治疗时前者只宜清心，而后者须泻心火而安神涩精，兼补心血。

相火妄动与心肾阴虚的阴虚火旺比较，前者轻而后者重，相火妄动进一步发展，可成为心肾阴虚的阴虚火旺遗精。

大抵遗精一症，“变幻虽多，不越乎有梦、无梦、湿热三者之范围而已”(临证指南医案》)。其治疗方法，不过分其有火无火，虚实两端而已。其有梦者，责之相火之强，当清心肝之火，病自可已。无梦者，全属肾虚不固，又当专用补涩，以固其脱"(《成方便读》)，若湿热为病，当清利其湿热。

【文獻別錄】

1. 《金匮要略．血痹虚劳》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟………桂枝龙骨牡蛎汤主之。”
2. 《世医得效方》卷七载："凡病精泄不禁，自汗头眩，虚极，或寒或热，用补涩之药不效，其脉浮软而散，盖非虚也，亦非房室过度。此无他，因有所睹，心有所慕，意之所乐，欲想方兴，不遂所欲，而致斯疾。既以补药，且固不效，将何治之?缘心有爱则神不归，意有想则志不宁，当先和营卫，荣卫和则心安，次调其脾，脾气和则志舍定，心肾交媾，精神内守，其病自愈。”
3. 《景岳全书．杂证谟》：“遗精之证有九：凡有所注恋而梦者，此精为神所动也，其因在心；有欲事不遂而梦者，此精失其位也，其因在肾；有值劳倦即遗者，此筋力有所不胜，肝脾气弱也；有因用心思索过度彻遗者，此中气不足，心脾之虚陷也；有因湿热下流或相火妄动而遗者，此脾肾之火不清也；有无故而精滑不禁者，此下元之虚，肺肾之不固也；有素禀不足而精易滑者，此先天元气之单薄也；有久服冷利等剂，以致元阳失守而滑泄者，此误药之所致也；有壮年气盛，久节房欲而遗者，此满而遗者也，…去者自去，生者自生，势出自然，固无足为意也。”
4. 《古今医案按．遗精》：“向来医书咸云，有梦而遗者，责之心火，无梦而遗者，责之肾虚，二语诚为括要。以予验之，有梦无梦皆虚也。…故治此证者，惟湿热郁滞二项，勿以虚治。而二项又各分二种。曲蘗之湿热，宜端本丸，膏粱之湿热，宜猪肚丸；积痰之郁滞，宜滚痰丸、神芎丸，伏火之郁滞，宜滋肾丸、猪苓丸。”