【概念】

中医根据本病的主要临床表现，多将其归属于“瘿”、“中消”、“肝郁”、“肝火”等范畴。其发病主要与情志及体质因素有关。

• 长期情志不畅，或情绪骤变，致肝气郁结，肝郁则气滞，气滞则津液不运而凝结成痰；或气郁日久化火，灼津为痰；或素体阴虚，阴虚火旺，炼液成痰，气郁痰凝，窒结于颈前，气血运行不畅，血脉瘀阻，而成气郁、痰凝、血瘀之患。
• 肝郁化火，可灼伤心肝之阴；虚火上扰心神，可见心神不宁；肝火犯胃，胃阴受灼则成胃热消谷之候；肝火犯脾，则见脾失健运。
• 肝阴不足，下吸肾阴，致肝肾阴亏，水不涵木，则见阳亢风动之征。
• 若素体阴虚之人，或产后气阴俱亏，或发育、哺乳期间，尤易耗伤阴血，故本病以青中年女性为多见。
• 此外，阴亏日久渐损及阳，可成阴阳两虚之证。

总之，本病初起多见气郁、肝火、痰凝、血瘀等实证，中期多出现虚实挟杂之象，后期则多累及肝、肾、心、脾诸脏，而以虚证为主。

【現代研究】

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是由多种因素引起甲状腺激素分泌过多所致的常见内分泌疾病。主要包括弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症、自主性高功能性甲状腺结节或腺瘤、多结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、碘源性甲状腺功能亢进症、甲状腺滤泡性癌肿、垂体性甲状腺功能亢进症、异源性TSH综合征、甲状腺炎甲状腺功能亢进症、卵巢甲状腺肿(卵巢畸胎瘤中含有甲状腺组织分泌过多激素所致)、新生儿甲状腺功能亢进症、药源性甲状腺功能亢进症。本篇主要阐述临床最常见的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症(Graves病)。

现代医学认为，本病的发生与精神刺激或创伤病史有关，是一种自身免疫性疾病。以前认为长效甲状腺刺激激素起重要作用，目前发现83%Graves病患者血清中能检出针对TSH受体为抗原的甲状腺刺激抗体(TSAb)，或称甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)，或TSH受体抗体(TRAb)。TSI能与滤泡上皮细胞膜上TSH相结合，激活腺育酸环化酶，刺激甲状腺滤泡合成、分泌过量的甲状腺激素，而TSI不受血清甲状腺激素的反馈作用。Graves病中尚有细胞免疫反应参与，由于免疫监护系统中遗传方面的缺陷，在一些因素诱发下，辅助性T淋巴细胞增多和(或)抑制性T淋巴细胞减少，致敏B淋巴细胞成为浆细胞，产生TSI，与滤泡上皮细胞TSH受体结合，刺激生成、分泌过量的甲状腺激素而致甲状腺功能亢进。

〔诊断〕

临床表现

1. 病史：本病多见女性，男女之比为1:4~6，各组年龄均可发病，但以20~40多为多见。起病缓慢，不易确定发病日期，精神因素为重要诱因，在少数急骤发病者中，精神刺激史尤为突出。
2. 症候及体征：在表现典型者中，高代谢症候群、神经兴奋症候群、甲状腺肿和眼突症表现突出。其中最常见的症候及体征有；怕热，多汗，乏力，多食消瘦，口渴，多尿，低热，易激动，情绪急躁，多动多言，失眠，心悸，气短，稍活动即加剧；心率加快，奏性心动过速，心律不齐，以早搏及房颤为多见，心搏增强，第一心音亢进，并可闻及轻度收缩期杂音，收缩压偏高，脉压增大；女性月经减少，周期延长，甚至闭经，男性多见阳萎；贫血；甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性，质软无结节，颈动脉搏动增强，眼球突出，眼肌麻痹，常呈对称性。

实验室检查

根据以上临床表现，诊断并不困难，但早期轻症、小儿及老年临床表现不典型者，常需实验室检查以确诊：

1. 可先作甲状腺摄¹³¹I率，或作基础代谢率参考：如摄碘率增高，峰值前移，可符合本病。若峰值不前移，宜作T3抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿。
2. 血清中T3、T4和γ-T3测定：本病γ-T3、T3、T4值均可增高；有条件时，可测定FT3和FT4，如FT3、FT4值升高，对于诊断极有帮助。
3. 血中TSH测定：对于早期诊断亚临床型甲状腺功能亢进症具有重要意义。
4. TRH兴奋试验:有兴奋反应者为正常，如TSH很低，且不被兴奋，提示甲状腺功能亢进。
5. 血中TSI测定阳性。
6. 血TGA、TMA测定，有助于病因诊断。
7. 放射性核素CT扫瞄，可排除甲状腺腺瘤及其他甲状腺肿大。

【辨證分析】

1. 痰气互结︰颈粗瘿肿，抑郁或急躁易怒，胸闷气短，烦躁失眠，饮食减少或恶心欲呕，大便溏泄。舌苔白腻，脉弦或弦滑。多见于早期。理气开郁，化痰消瘿。四海舒郁丸化裁。昆布12克，海藻12克，海带15克，海蛤粉10克，海螵蛸10克，陈皮10克，郁金10克，夏枯草10克，白术10克。胸闷。肋痛加柴胡、郁金、香附各10克；恶心欲吐加半夏、生姜各9克；腹胀便溏加山药20克，扁豆10克；瘿肿较硬加黄药子、露蜂房各10克。
2. 痰瘀互结︰颈部出现瘿肿，呼吸不畅，声音嘶哑，纳差。苔薄白或白腻，脉弦或涩。此证多兼见于各种证型中。理气活血，化痰消瘦。海藻玉壶汤化裁。海藻10克，贝母10克，陈皮10克，昆布10克，青皮10克，川芎6克，当归10克，法夏10克，海带15克，三棱10克，莪术10克。瘿肿硬痛加桃仁、红花、炮甲珠各10克；呼吸不畅加全栝蒌、桔梗各10克；声音嘶哑加木蝴蝶、射干各10克；吞咽不利加代赭石20克、旋覆花10克。
3. 肝火犯胃︰瘿肿眼突，目光炯炯，形体消瘦，性情急躁易怒，消谷善饥，面红，怕热多汗，心悸烦躁，口干欲饮。舌质红、苔薄黄，脉弦数。此型较多见。清肝泻胃，散结消瘦。栀子清肝汤加味。山栀10克，柴胡10克，丹皮10克，茯苓10克，川芎6克，白芍15克，当归10克，牛蒡子10克，甘草5克，昆布10克，百膏30克，知母10克。肝火偏旺加龙胆草9克，夏枯草15克；病久伤阴，口苦且干；舌红少津加生地、玄参、麦冬各10克；汗多加生龙骨、生牡蛎各15克，五味子10克；大便干结加生大黄、全栝蒌各10克；失眠加酸枣仁15克，夜交藤10克。
4. 阴虚阳亢︰瘿肿或大或小，头昏眼花，心悸失眠，性情急躁，虚烦多梦，纳亢，消瘦，汗多，眼突，手抖。舌质红或绛红，苔少或薄黄，脉细数或兼弦。滋阴潜阳，散结消瘿。天王补心丹加减。太子参15克，玄参10克，丹参15克，云苓12克，五味子10克，远志10克，桔梗10克，归身10克，天冬10克，麦冬10克，柏子仁10克，酸枣仁10克，生地15克。阴亏甚加枸杞、首乌、龟板各12克；眼突、手抖加钩藤15克(后下)、白蒺藜、白芍各10克；若瘿肿久治不散加夏枯草、黄药子、川贝各10克。
5. 气阴两虚︰瘿肿，心悸心慌，气短，倦怠乏力，汗多纳差，腹泻便溏。苔薄白，脉细或细数无力。此型多见于久病患者。益气养阴，散结消瘿。生脉散合蒿芍龙牡汤化裁。人参10克，麦冬15克，五味子10克，青蒿10克，白芍10克，龙骨15克，牡蛎15克，白术10克，炙甘草6克。腹泻便溏加淮山药、薏仁、扁豆各15克；气短乏力甚者加黄耆15克；汗多加浮小麦10克。
6. 脾肾阳虚︰瘿肿质较软，表情淡漠甚或神情呆滞，神疲乏力，畏寒肢冷，纳差，腹胀便溏，头晕目眩，腰膝酸软，或面浮足肿。舌质淡胖，或舌边有齿痕，苔薄白或薄腻，脉沉细弱或沉迟。此型较少见。温补脾肾，散结消瘿。金匮肾气丸加减。制附子10克，干姜10克，肉桂6克，熟地15克，山萸肉10克，淮山药15克，茯苓10克，泽泻10克，白术10克，菟丝子15克，黄药子15克。腹胀甚加木香10克，砂仁6克(后下)；浮肿甚加车前子15克；肾阳虚甚加淫羊藿、巴戟天各10克；腰膝酸软加桑寄生、杜仲各10克；颈肿甚加浙贝母10克，桃仁10克，红花10克。