【概念】

吐血，是指胃、食道出血，經口吐出，多挾有食物殘渣。

《素問》和《靈樞》中稱嘔血。《金匱》中稱吐血。明代《醫學入門》又分「成盆無聲者，曰吐；成碗有聲者，曰嘔」這種區分，並無實際意義。後世有的醫家將咳血混稱為吐血，更為不妥。因為吐血(嘔血)者，血來自於胃或食道;咳血者，則血來自於肺或氣管。吐血係血隨嘔吐物而出，出血量常較多，所謂「成盆」、「成碗」，且有胃氣上逆嘔吐表現；而咳血，則血常隨痰而出，痰與血混，並有肺氣上逆的咳嗽表現。咳與吐概念不同，可以鑒別，不可因血皆從口出，而予混同。

【辨證分析】

1. 胃熱熾盛︰突然吐血，量多色鮮紅或紫紅，夾有食物殘渣，吐前多伴有煩熱口渴，自覺胃脘有熱上衝，或胃脘疼痛，或胸脘痞悶，胃中嘈雜吞酸，或於酒食後誘發，大便秘結或解而不暢，色黑如漆，小便色赤，唇紅口臭，舌質紅，苔黃厚，脈滑數。多因平素嗜酒，或恣食辛辣煎炸肥厚之品，熱蓄於胃，酒熱戕胃，助火動血；或外傷暑熱，擾於營血，皆可導致積熱成火而迫血妄行。陽明實火症狀(煩渴引飲、口臭、便秘、脈滑數等)突出；清泄胃熱、涼血止血，以三黃瀉心湯合四生丸為主力。
2. 肝火犯胃︰吐血兼見心煩胸悶，善怒脅痛，口苦或口酸，多惡夢，或見唇青，或頻作呃逆，舌質紅，苔黃，脈弦數。多由鬱怒傷肝，肝氣橫逆，鬱而化火，灼傷胃絡；或素有胃熱，復加肝鬱，肝經鬱火助長胃熱之勢，迫血妄行，均可導致吐血。《素問．舉痛論》"怒則氣逆，甚則嘔血"，即指此證。兩證的主要鑒別點是：以肝膽實火(口苦、口酸、脈弦數)和肝氣橫逆(胸悶脅痛、唇青、呃逆有聲）為特徵。治則，以清肝涼血、鎮肝降逆為主，方用張錫純瀉肝降胃湯。
3. 胃脘血瘀︰吐血其色紫黑有瘀塊，伴胃脘刺痛，痛處固定，拒按，面色黯黑，口渴但欲漱水不欲咽，舌有紫斑，脈弦澀此同胃熱熾盛，肝火犯胃之吐血，皆為實證吐血，但血瘀吐血無熱象。血瘀吐血可見口渴，正如《血證論．瘀血》篇所說："瘀血在裡則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣"。此種瘀血之渴，並非因熱津傷，而是瘀血阻絡津不上承，亦不比胃熱熾盛之口渴引飲，而是"但欲漱水不欲咽"。血瘀吐血發生之因，多由跌扑挫肭，內臟出血，血不能隨經運行，阻滯經脈損傷之處，常使吐血。《血證論．吐血》篇說："凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯氣機"，氣機壅塞遂生氣逆，故瘀血隨上逆之氣妄奔外溢，而發生吐血；或實熱證(胃熱、肝火等）吐血，過用寒涼，造成血凝，瘀阻絡道;或氣虛血瘀，陽虛血寒，皆可形成血瘀。血瘀吐血的臨床特點是：血色紫挾有瘀塊，多伴胃脘刺疼，疼處固定、拒按，面色黯晦，舌多見紫斑，脈澀。治以活血化瘀、止血降逆為主，方用化瘀止血湯。
4. 陰虛火炎︰吐血反復不已，色紅量多，多伴有五心煩熱，口乾欲飲，乏力消瘦，面赤心煩，失眠，多夢，舌紅少苔，脈見細數。多有腎陰不足的臨床特徵，如：潮熱，盜汗、腰痠，耳鳴，尺脈不足，夢遺，舌質紅無苔等，尤以舌苔、脈象、病程為鑒別要點。以滋水降火為法，方選六味地黃湯加阿膠、童便。清降不可過用寒涼，應兼顧其陰分，常選玄參、麥冬、藕汁、白茅根、生側柏葉汁、羚羊角之屬，雖清降而不損陰。且本證治療時，當注意季節變化對人體陽氣升動的影響，《王旭高醫案．吐血案》云："節屆春分、陽氣勃勃升動，血證際此，稍平復盛，良以身中之肝陽，應天時之陽氣上升無制，故又忽然大吐，急當休養其陰，兼以清降，所恐火愈降而陰愈傷耳。"
5. 心脾不足︰吐血纏綿不己，血色淡而不鮮，胃脘隱痛喜按，面色㿠白，氣短神怯，四肢無力，驚悸少寐，飲食無味，時有大便色黑，或腹脹便溏，唇淡，舌質淡、少苔，脈沉細或細澀。多因思慮過度傷脾；或勞倦不寐損傷心脾；或因嘔吐不止，胃氣大傷。脾主統血，脾氣虛則不能統攝血液，心主血脈，心氣虛則主血無權，因而發生吐血。病情遷延不癒積漸而來；或因素體陽虛，或色欲勞倦過度之人，損傷脾腎之陽，陽虛則不能攝血，故可發生吐血。脾氣虛不能統血之吐血與脾腎陽虛之吐血的臨床表現極其相似，鑒別之處是：前者以氣虛為主要見症，如氣短神怯，肢倦便溏等，而表現外，又兼見陽虛之象，如畏寒，四肢厥冷，小便清長，脈遲等。若陽衰至極，陰寒內盛，格陽於上，則可出現頭面紅赤，喘促躁煩，六脈細微等格陽虛火證。前者治以歸脾統血、益脾氣為主，可用歸脾湯。
6. 脾腎陽虛︰吐血反復發作，病程遷延，血色黯淡，伴見面色白息微，四肢厥冷，畏寒欲寐，大便溏薄，小便清長，舌質淡、苔薄白而滑，脈沉微而遲或緩。甚則面赤如妝，喘促躁煩，但六脈細微，四肢厥逆。則多因除具治當溫補脾腎、固陽攝血，常用黃土湯加減。

陰虛火旺吐血與胃火、肝火三者吐血之病機均為熱迫血行，但一為虛火，一為實火，虛實證候不同。虛證多病程長，具有反復不已的特點；而實證多為突發勢急，病程短。虛證亦多由實證吐血反復發作不已而來，或因勞欲傷腎，酒色過度，損傷精血，致陰虛火動，虛火上浮，衝氣上逆，血隨虛火衝氣而妄行，發生吐血。恰如《明醫雜著》所云：「人之一身，陰常不足，陽常有餘，況節欲者少，過欲者多，精血既虧，相火必旺，火旺則陰愈消，…吐血等症作矣」。治療時，胃火、肝火為實火，可用寒涼直折，而陰虛火旺吐血，為無根之虛火，不可直折，應以滋水降火為法。

吐血一症，胃熱熾盛吐血與肝火犯胃吐血，血色鮮紅或紫紅，與陰虛火旺吐血之血色無大區別，所區別處，前者病程短，多突發暴作，而後者病程長，具反復發作不已，結合臨床其它兼證表現，足資鑒別。脾虛吐血與陽虛吐血，血色淡而不鮮，臨床表現又與實熱證迥然不同，不難鑒別。脾虛吐血，血色淡；陽虛吐血，血色黯淡，亦可區分。血瘀吐血、血色紫黑有瘀血塊、不同於各種出血。

【文獻別錄】

1. 《素問．至真要大論》：「太陽司天，寒淫所勝，…血變於中…民病厥心痛、嘔血、血泄、鼽衄。」
2. 《靈樞．玉版》：「嘔血胸滿引背，脈小而疾逆也。」