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症状大便秘结
别名便秘、大便秘、巨粪如臂
【概念】

大便秘结,简称便秘。指粪便在肠道内滞留过久,排便时间延长,通常在四至七天以上排便一次,称为便秘。

本症在古典医籍中名称繁多。《伤寒论》中称“大便难”、“脾约”、“不大便”、“不更衣”、“阳结”、“阴结”;宋《活人书》称“大便秘”;金元时代又有“虚秘”、“风秘”、“气秘”、“热秘”、“寒秘”、“湿秘”、“热燥”、“风燥”之分。

本症与大便艰难虽同以便下艰难为主,但二者概念不同。大便艰难系大便时艰涩不畅,虽亦可出现大便间日一次,然多大便周期正常;本症则系大便闭塞数日不通。

《伤寒论》中,“大便难”系指前者;而《素问.至真要大论》中的“大便难”,以及金元时代所云“湿秘”则属后者,应予区分。

【辨證分析】

  1. 胃肠实热︰相当于“热秘”,属“阳结”范畴。其主要临床表现为大便干结,数日不通,腹中胀满,疼痛拒按,面赤身热,日晡热甚,多汗,尿赤,时欲饮冷,口舌生疮,口臭,语声重浊,呼吸气粗,舌干,苔黄厚腻,或焦黄起芒刺,脉沉实或滑实。即阳明腑实,燥屎内结。临床当分三种情形,或伤于寒邪而化热,邪入阳明之腑;或温病传入气分,热结肠胃;或嗜食辛辣,肠胃积热,皆可致热势弥漫阳明胃腑,津耗液伤,胃肠燥热成实,出现大便秘结不下。伤寒与温病之燥屎形成,多发生于高热性疾病中,临床较易辨认。辨燥屎形成与否,须抓住以下几点:
    1. 阳明热型,日晡潮热(日晡即傍晚,阳明经主令之时);
    2. 腹部症状,胀满疼痛拒按(呈持续性胀满疼痛拒按,燥屎不攻除,腹痛即不解);
    3. 汗出不断(汗多使津液耗伤,胃肠不润,大便必鞕,所以汗多是肠中燥屎形成的重要因素之一);
    4. 或伴谵语(阳明府实,肠道为燥屎所塞,腑气不通,浊毒之气上蒸,扰犯神明)。
    温病热入气分肠胃结实,其理亦同,不同点系感受温邪而发病,其伤津程度更为严重,热势发展更加速猛而已。素嗜辛辣厚味,肠胃积热,其大便秘结的产生,虽非为外感寒温之邪,但其积热伤津,致胃肠燥结之理则同。治则皆以开塞通闭、攻坚泄实为法。但具体运用中又有不同:伤寒攻下,在于泄实,里热未结实者,不可轻攻,故有“伤寒下不厌迟”的警语;温病攻下,在于泄热,温病最易耗伤阴液,故有“温病下不嫌早”的说法。临床可依症情轻重缓急,辨证选用三承气汤。燥实内阻而痞满较轻、燥屎内结而未甚者,用调胃承气汤润燥软坚,和胃荡实;便闭燥屎将结之际,结而未坚,投小承气汤以和下;痞满燥实坚俱在,阳明腑实重证,投大承气汤峻下之。小便数、大便硬之脾约症,用麻子仁丸润肠通便,缓下之。气分温病,热实津枯,辨证选用增液承气汤新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤等方。
  2. 肝脾气滞︰相当于“气秘”。常表现有大便多日不通、后重窘迫、欲便不得、精神抑郁,噫气频作,胸脘痞闷,脇肋䐜胀,或经期乳胀,或呕吐上逆,咳嗽气喘,舌苔白腻、脉沉或弦。为实证便秘。气滞便秘,多因暴忧暴怒,气机壅塞;或久坐少动,气机不畅,以及各种原因引起的胃气上逆和肺失宣降,皆可产生气机郁滞,升降失调。《素问》:“诸气膹郁皆属于肺”,肺失宣降则大肠气滞,使糟粕内停,发生便祕。其辨证要点为大便数日不解并见肝失疏泄(抑郁、引息、胸胁不舒、乳胀等),胃气上逆(噫气呕恶),肺失肃降(咳逆上气)等气机升降失调表现。若气郁化火可有热象。治以顺气通滞,降气通便,方选六磨汤,或赭遂攻结汤;气郁化火者,用当归龙荟丸
  3. 脾肺气虚︰属“虚秘”范畴。大便燥结或软,但数日不通,有时虽有便意,但解下困难,努责不出,努则汗出气短,甚则喘促,便后虚疲至极,倦怠懒言,语声低怯,腹不胀痛,或有肛门脱垂,形寒面白,唇甲少华,舌淡嫩,苔薄白,脉虚弱。以脾气下陷为主,脾气陷则大肠无力传送糟粕;肺气虚则大肠津液不布,气亦不足,故糟粕滞留肠道,糟粕停于肠道既久,终必成结,难于排出。其临床特点是,虽数日大便一次,腹部却少有所苦,但全身不适,便时汗出气短作喘,便后疲乏无力,甚则肛门脱出等均较突出。其粪便形态特征,粗大而呈圆柱形,余听鸿喻其“巨粪如臂”(《清代名医医话精华.余听鸿医话》),有助于辨证。治在补益脾肺,佐以润肠,常用补中益气汤加枳壳、白蜜。
  4. 脾肾阳虚︰相当于“冷秘”,属“阴结”范畴。大便秘结,兼见面色青黑,肢冷身凉,喜热畏寒,口中和,小便清长,夜间多尿,尿后余沥,舌质淡白,苔白润,六脉沉迟,或反微涩。阳虚便秘有阳虚外寒(即面色青黑、肢冷身凉、畏寒、小溲清长等),痼冷沉寒的临床表现,以阳衰命门之火不足为主,多见于年老体弱之人;肾司二便,肾阳虚衰之便秘,小便频数也是致使大肠津液不足的原因之一,辨证与治疗时,对夜间多尿,尿后余沥之症,不可轻视。临床上,往往是先见夜尿频、尿后余沥症状好转,而后方见便秘渐解。治在补益脾肾,温通寒凝,可用苁蓉润肠丸。
  5. 血虚阴亏︰属“虚秘”范畴。可见于热病恢复期,纳少大便秘结难下,或产后,或患痈疽之后,或高年血虚之人,或胃中素多蕴热之人,大便长期干燥秘结,排便非常困难,往往数周一次,形体消瘦,咽干少津,面色不泽,心慌头晕,唇甲淡白,舌质淡或舌红少津,脉细或细数无力。为阴津、阴血有形物质的缺乏,肠道无血以滋、无津以润、粪便在肠道中涩滞难行。临床须辨别病因是津亏(如热病后、汗吐下、利小便、胃中蕴热等),还是血虚(崩漏、失血等),以及津亏(咽干少津、形体消瘦、眼窝深陷、皮肤弹力降低、舌红少苔少津液、脉细数无力)或血虚(面色不泽、心慌头晕、唇甲淡白、舌淡苔薄少)的临床表现。血虚者用益血润肠丸,养血润肠;阴亏者左归丸加首乌、火麻仁等,养阴生津,润肠通便。
大便秘结一症,一般认为是里症代表症状之一。如便秘兼有表证,则属表里同病,辨证时重在外邪之属寒属热,表寒而里实,当疏解表寒,兼通里实,防风通圣散主之;外感风热兼有里实,当解表清热,兼通里实,用升降散加减。尚可见寒热往来,胸闷呕恶,或心下痞埂,郁郁微烦,脉弦有力,虽亦属表里同病,但病在少阳、阳明,治宜和解攻下,大柴胡汤主之。

比较:

  • 胃肠实热便秘,系肠道津亏,其因阳明实热居于肠道,消烁津液,而致津耗肠燥。此多为新病,且又在伤寒、温病过程中发生,其腹部症状明显,与血虚阴亏肠道乏津之便秘的发病缓慢、病程迁长显然有别。胃肠实热便秘,临床为一派阳热邪盛的表现,属里实热证;血虚阴亏便秘,临床为一派阴血不足的表现,一实一虚,不能混同。它同气虚、阳虚之便秘,结合兼症,也易区别。
  • 脾肺气虚与脾肾阳虚的共同点是皆为虚证,一为阳虚,一为气虚。有时二者可以互有,也可由气陷发展为阳衰。

【文獻別錄】

  1. 《丹溪心法.燥结》:“肠胃受风、涸燥秘涩,此证以风气蓄而得之。”
  2. 《景岳全书.秘结》:“元气薄弱之人,凡患伤寒杂证、病气不足等病,而有大便不行者,但察其胸腹下焦,若绝无胀实痞塞、急坠欲解等患,此其中本无实邪,即虽十日二十日不解,亦自无妨,切不可因其不便,强为疏导。盖其胃口未开,食饮未进,则全赖中气以为捍御之本,但俟邪气渐退,胃气渐和,则自然通达,无足虑也。若肠脏本无滞碍,而强为通利,以泄胃气,遂至不胜客者有之,邪因而陷者亦有之,此其害受于冥冥之中,而人多不知也,识之慎之。”
  3. 《张氏医通.大小府门》:“有一种大便不通,腹中胀闷,求通不得,频频登厕,努力太过,虚气被挣,下注肛门,里急后重,时不可忍,气逆呕恶,渴而索水,饮食不能,呻吟不绝,欲与通利则气已下脱,欲与升提则气已上逆,呕恶难堪,人参、枳壳、当归煎服,加陈香橼皮尤效。”

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