【概念】

大便秘结，简称便秘。指粪便在肠道内滞留过久，排便时间延长，通常在四至七天以上排便一次，称为便秘。

本症在古典医籍中名称繁多。《伤寒论》中称“大便难”、“脾约”、“不大便”、“不更衣”、“阳结”、“阴结”；宋《活人书》称“大便秘”；金元时代又有“虚秘”、“风秘”、“气秘”、“热秘”、“寒秘”、“湿秘”、“热燥”、“风燥”之分。

本症与大便艰难虽同以便下艰难为主，但二者概念不同。大便艰难系大便时艰涩不畅，虽亦可出现大便间日一次，然多大便周期正常；本症则系大便闭塞数日不通。

《伤寒论》中，“大便难”系指前者；而《素问．至真要大论》中的“大便难”，以及金元时代所云“湿秘”则属后者，应予区分。

【辨證分析】

1. 胃肠实热︰相当于“热秘”，属“阳结”范畴。其主要临床表现为大便干结，数日不通，腹中胀满，疼痛拒按，面赤身热，日晡热甚，多汗，尿赤，时欲饮冷，口舌生疮，口臭，语声重浊，呼吸气粗，舌干，苔黄厚腻，或焦黄起芒刺，脉沉实或滑实。即阳明腑实，燥屎内结。临床当分三种情形，或伤于寒邪而化热，邪入阳明之腑；或温病传入气分，热结肠胃；或嗜食辛辣，肠胃积热，皆可致热势弥漫阳明胃腑，津耗液伤，胃肠燥热成实，出现大便秘结不下。伤寒与温病之燥屎形成，多发生于高热性疾病中，临床较易辨认。辨燥屎形成与否，须抓住以下几点：
   1. 阳明热型，日晡潮热(日晡即傍晚，阳明经主令之时)；
   2. 腹部症状，胀满疼痛拒按(呈持续性胀满疼痛拒按，燥屎不攻除，腹痛即不解)；
   3. 汗出不断（汗多使津液耗伤，胃肠不润，大便必鞕，所以汗多是肠中燥屎形成的重要因素之一)；
   4. 或伴谵语(阳明府实，肠道为燥屎所塞，腑气不通，浊毒之气上蒸，扰犯神明)。
   温病热入气分肠胃结实，其理亦同，不同点系感受温邪而发病，其伤津程度更为严重，热势发展更加速猛而已。素嗜辛辣厚味，肠胃积热，其大便秘结的产生，虽非为外感寒温之邪，但其积热伤津，致胃肠燥结之理则同。治则皆以开塞通闭、攻坚泄实为法。但具体运用中又有不同：伤寒攻下，在于泄实，里热未结实者，不可轻攻，故有“伤寒下不厌迟”的警语；温病攻下，在于泄热，温病最易耗伤阴液，故有“温病下不嫌早”的说法。临床可依症情轻重缓急，辨证选用三承气汤。燥实内阻而痞满较轻、燥屎内结而未甚者，用调胃承气汤润燥软坚，和胃荡实；便闭燥屎将结之际，结而未坚，投小承气汤以和下；痞满燥实坚俱在，阳明腑实重证，投大承气汤峻下之。小便数、大便硬之脾约症，用麻子仁丸润肠通便，缓下之。气分温病，热实津枯，辨证选用增液承气汤、新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤等方。
2. 肝脾气滞︰相当于“气秘”。常表现有大便多日不通、后重窘迫、欲便不得、精神抑郁，噫气频作，胸脘痞闷，脇肋䐜胀，或经期乳胀，或呕吐上逆，咳嗽气喘，舌苔白腻、脉沉或弦。为实证便秘。气滞便秘，多因暴忧暴怒，气机壅塞；或久坐少动，气机不畅，以及各种原因引起的胃气上逆和肺失宣降，皆可产生气机郁滞，升降失调。《素问》：“诸气膹郁皆属于肺”，肺失宣降则大肠气滞，使糟粕内停，发生便祕。其辨证要点为大便数日不解并见肝失疏泄(抑郁、引息、胸胁不舒、乳胀等)，胃气上逆（噫气呕恶)，肺失肃降(咳逆上气)等气机升降失调表现。若气郁化火可有热象。治以顺气通滞，降气通便，方选六磨汤，或赭遂攻结汤；气郁化火者，用当归龙荟丸。
3. 脾肺气虚︰属“虚秘”范畴。大便燥结或软，但数日不通，有时虽有便意，但解下困难，努责不出，努则汗出气短，甚则喘促，便后虚疲至极，倦怠懒言，语声低怯，腹不胀痛，或有肛门脱垂，形寒面白，唇甲少华，舌淡嫩，苔薄白，脉虚弱。以脾气下陷为主，脾气陷则大肠无力传送糟粕；肺气虚则大肠津液不布，气亦不足，故糟粕滞留肠道，糟粕停于肠道既久，终必成结，难于排出。其临床特点是，虽数日大便一次，腹部却少有所苦，但全身不适，便时汗出气短作喘，便后疲乏无力，甚则肛门脱出等均较突出。其粪便形态特征，粗大而呈圆柱形，余听鸿喻其“巨粪如臂”(《清代名医医话精华．余听鸿医话》)，有助于辨证。治在补益脾肺，佐以润肠，常用补中益气汤加枳壳、白蜜。
4. 脾肾阳虚︰相当于“冷秘”，属“阴结”范畴。大便秘结，兼见面色青黑，肢冷身凉，喜热畏寒，口中和，小便清长，夜间多尿，尿后余沥，舌质淡白，苔白润，六脉沉迟，或反微涩。阳虚便秘有阳虚外寒(即面色青黑、肢冷身凉、畏寒、小溲清长等)，痼冷沉寒的临床表现，以阳衰命门之火不足为主，多见于年老体弱之人；肾司二便，肾阳虚衰之便秘，小便频数也是致使大肠津液不足的原因之一，辨证与治疗时，对夜间多尿，尿后余沥之症，不可轻视。临床上，往往是先见夜尿频、尿后余沥症状好转，而后方见便秘渐解。治在补益脾肾，温通寒凝，可用苁蓉润肠丸。
5. 血虚阴亏︰属“虚秘”范畴。可见于热病恢复期，纳少大便秘结难下，或产后，或患痈疽之后，或高年血虚之人，或胃中素多蕴热之人，大便长期干燥秘结，排便非常困难，往往数周一次，形体消瘦，咽干少津，面色不泽，心慌头晕，唇甲淡白，舌质淡或舌红少津，脉细或细数无力。为阴津、阴血有形物质的缺乏，肠道无血以滋、无津以润、粪便在肠道中涩滞难行。临床须辨别病因是津亏(如热病后、汗吐下、利小便、胃中蕴热等)，还是血虚(崩漏、失血等)，以及津亏(咽干少津、形体消瘦、眼窝深陷、皮肤弹力降低、舌红少苔少津液、脉细数无力)或血虚(面色不泽、心慌头晕、唇甲淡白、舌淡苔薄少)的临床表现。血虚者用益血润肠丸，养血润肠；阴亏者左归丸加首乌、火麻仁等，养阴生津，润肠通便。

大便秘结一症，一般认为是里症代表症状之一。如便秘兼有表证，则属表里同病，辨证时重在外邪之属寒属热，表寒而里实，当疏解表寒，兼通里实，防风通圣散主之；外感风热兼有里实，当解表清热，兼通里实，用升降散加减。尚可见寒热往来，胸闷呕恶，或心下痞埂，郁郁微烦，脉弦有力，虽亦属表里同病，但病在少阳、阳明，治宜和解攻下，大柴胡汤主之。

比较：

• 胃肠实热便秘，系肠道津亏，其因阳明实热居于肠道，消烁津液，而致津耗肠燥。此多为新病，且又在伤寒、温病过程中发生，其腹部症状明显，与血虚阴亏肠道乏津之便秘的发病缓慢、病程迁长显然有别。胃肠实热便秘，临床为一派阳热邪盛的表现，属里实热证；血虚阴亏便秘，临床为一派阴血不足的表现，一实一虚，不能混同。它同气虚、阳虚之便秘，结合兼症，也易区别。
• 脾肺气虚与脾肾阳虚的共同点是皆为虚证，一为阳虚，一为气虚。有时二者可以互有，也可由气陷发展为阳衰。

【文獻別錄】

1. 《丹溪心法．燥结》：“肠胃受风、涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。”
2. 《景岳全书．秘结》：“元气薄弱之人，凡患伤寒杂证、病气不足等病，而有大便不行者，但察其胸腹下焦，若绝无胀实痞塞、急坠欲解等患，此其中本无实邪，即虽十日二十日不解，亦自无妨，切不可因其不便，强为疏导。盖其胃口未开，食饮未进，则全赖中气以为捍御之本，但俟邪气渐退，胃气渐和，则自然通达，无足虑也。若肠脏本无滞碍，而强为通利，以泄胃气，遂至不胜客者有之，邪因而陷者亦有之，此其害受于冥冥之中，而人多不知也，识之慎之。”
3. 《张氏医通．大小府门》：“有一种大便不通，腹中胀闷，求通不得，频频登厕，努力太过，虚气被挣，下注肛门，里急后重，时不可忍，气逆呕恶，渴而索水，饮食不能，呻吟不绝，欲与通利则气已下脱，欲与升提则气已上逆，呕恶难堪，人参、枳壳、当归煎服，加陈香橼皮尤效。”