臨床所見無論先便後血，先血後便，或便血雜下，或單純便血，均稱大便下血。

大便下血一症，在歷代醫學文獻中名稱不同。《靈樞．百病始生》稱「後血」；《素問．陰陽別論》稱「便血」；《傷寒論》稱「圊血」；《金匱要略》稱「下血」，並依下血與排便之先後不同，提出「遠血」和「近血」的名稱。後世《醫學入門》又有「血箭」之稱，「因其便血即出有力，如箭射之遠也」。《壽世保元》將大便下血，血在便前，血下如濺，血色清鮮者，叫做「腸風」。《醫學入門》與《血證論》等將大便下血，濁而不清，色黯不鮮，肛門腫硬疼痛者，稱之謂「臟毒」。

【辨證分析】

1. 風火熏迫大腸︰大便下血，兼見唇乾口燥，口渴飲冷，牙齦腫痛，口苦口臭，口舌生瘡，大便秘結，肛門灼熱，舌紅苔黃，脈數有力等症。多因風邪侵襲陽明經脈，鬱而化熱，或因肝經風木之邪內乘於腸胃，風火交迫、陰絡被傷，陰血不藏，發生便血。是故《中藏風》云：「大腸熱極則便血，又風中大腸則下血」。本類便血，大致屬於後世所謂「腸風」，故臨證多兼見口渴飲冷、牙齦腫痛、口苦口臭、大便燥結、苔黃脈數等症，且因風火之證，隨感隨發，病程短暫，故其特點表現為大便下血、先血後便、血下如濺、質清色鮮，甚則純下鮮血。治療之法，總以涼血瀉熱、息風寧血為主，槐花散為常用之方劑。若兼見肝經風熱內煽之症者(如脅腹脹滿、煩躁多怒，脈象弦數等)，治當清肝寧血，方用黃芩湯加柴胡、丹皮等；若兼見陽明火邪熱毒熾盛、迫血妄行者(下血鮮稠、口燥唇焦、舌紅苔黃、脈數有力等)，治以涼血瀉火，可用約營煎。
2. 大腸濕熱蘊毒︰大便下血，兼見面目發黃，口乾而苦，不欲飲食，胸脘痞悶，惡心嘔吐，少食腹脹，便下不爽，氣味穢臭，或見肛門腫硬疼痛，小便短赤，或混濁，舌苔黃膩，脈象滑數等症。多由飲酒食辛，過食肥甘，濕從內生，或因久臥濕地，屢犯霧露，濕從外來，皆致濕邪蘊結體內，下注大腸，化熱蘊毒，灼傷陰絡，壅渴氣血，而致大便下血。臨證所見，本類便血多屬「臟毒」之列，因其蘊積毒久而始見，故下血紫黑污濁，晦黯不鮮如黑豆汁，甚則成片作塊。濕熱氳氤阻滯，故臨床常兼見胸脘痞滿、嘔惡少食、腹脹便結、苔膩脈滑等症。濕熱稽留，蘊積化毒，而致肛門腫硬疼痛。治當以清化濕熱、和營解毒為主，用赤豆當歸散合地榆散清熱化濕、和營止血；若下血污濁之甚者，可選用黃連湯以化濕解毒。
3. 肝腎陰虛︰大便下血，症兼頭暈目眩，兩顴紅赤，五心煩熱，夜寐不安，骨蒸盜汗，夢中失精，腰痠肢倦，形體消瘦，舌質紅絳，脈象細數。多因久病不癒，營陰內耗，或醉飽房勞，腎陰虧損，或憂思鬱怒，五志化火，耗傷陰血等因素，致使肝腎陰血虧損，水虧火旺，擾動陰絡而發生便血，證屬虛熱。臨證多見先便後血，血色深紅，點滴而下，血量不多，且於便血後體力疲乏難支，更兼口燥咽乾，五心煩熱，失眠多夢等陰虛火旺等表現。施治應以滋陰降火，養血寧血為主。常用方為三甲復脈湯；若心煩少寐者，則用黃連阿膠湯。
4. 脾腎陽虛︰大便下血，脘腹隱痛，面色無華，肢倦懶言，少食便溏，甚則畏寒肢冷，小便清長，舌質淡白，脈沉細無力。多由素體陽虛，勞倦過度，大病不復等因素，損傷脾胃陽氣所致。脾氣損則失統攝之力，腎氣乏則失封藏之本，陰絡血溢，發生便血。本類便血多見先便後血之"遠血"，質清稀、色暗淡。或黑膩如柏油。此證也每見於下血日久，陰損及陽，陽虛不能攝陰的病變。故臨床多兼見面色淡而不澤，短氣懶言，肢冷畏寒，脘腹隱痛，溲清便溏，舌淡脈微等症。治療應以健脾溫腎、益氣攝血為主，選用黃土湯；若日久中氣下陷，肛門脫墜，可合用補中益氣湯；若便血日久，則配合固腸散固腸止血，以防滑脫。

肝腎陰虛與脾腎陽虛便血二者皆屬虛證，具有遇勞頻發的特點。

鑒別大便下血一症，除審察其病因、病機、主要兼症之外，尤當注意觀察主症特點(如便血之遠近、色澤、質地等)，這對於判定病位、明確病性、確立治則等至關緊要。《證治匯補》曰：「純下清血者，風也。色如煙塵者，濕也。色暗者寒也。色紅者熱也。」《類證治裁》亦曰：「其血色鮮稠為實熱迫注…色稀淡為脾胃虛寒。」故凡先血後便，血色清鮮之「近血」，病在廣腸、肛門，多因風火濕熱為病，屬熱屬實，病較輕淺，故治當以祛邪為主；先便後血，血色晦暗之「遠血」，病在小腸和胃，多由飲食勞倦，損傷臟氣，臟腑陰陽失調所致，病情深重，虛證居多，故治療當以扶正為先。又如，血下如濺、質清色鮮，則屬外風入客，或內風下乘於大腸所致的「腸風」；若血下污濁、肛門腫硬疼痛、則屬蘊濕化毒，下迫大腸肛門，損傷陰絡而致的「臟毒」之病。

【文獻別錄】

1. 《景岳全書．雜證謨》：「結陰便血者，以風寒之邪結於陰分而然，此非傷寒可比，蓋在五臟留而不去，是謂結陰。陰內結不得外行，則病歸陰分，故為便血。經曰，結陰者便血一升，再結二升，三結三升，正此之謂。此宜外灸中脘、氣海、三里以散風邪，內以平胃地榆湯溫散之劑主之。」
2. 《血證論．便血》：「余按此證，與婦人崩漏無異，…同是離經之血，下泄而出，故病情相類也。但所出之竅，各有不同，崩漏出前陰，故多治肝以和血室。便血出後陰，故兼治肺腎以固腸氣。腎主下焦、主化氣上升，腎足則氣不下陷。肺與腸相表裡，肺氣歛則腸氣自固。醫者能知此理、而參用女子崩中之法，可以盡其調治。」

【鑑別】

本症應與下痢膿血進行鑒別，下痢膿血之症，多呈膿血雜下，並有突出的腹痛，裡急後重等表現，本症則表現為大便時血自下，而無膿樣物，且無突出的腹痛及裡急後重等症。

大便下血，又往往是多種肛門疾病的常見症狀，凡屬肛裂、痔疾、肛漏、肛癰等疾病導致的便血，皆不在本條範圍內討論。