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证型肝风内动
别名肝阳化风、热动肝风
【概念】

肝风内动证是概指肝阳化风上扰,或肝风挟痰火上冲,气血并走于上,或肝脏阴血虚极生燥生风,从而发生以善行数变及动摇振头为特征的、包括清窍闭塞和肢体形态动作失常的一系列症状。本证候病因复杂,常因年高肾亏或房室劳倦、七情内伤、饮食失调等因素综合致病,也可因温病那入下焦,阴血耗竭而发病。

主要临床表现为:眩晕,头痛,耳鸣,口眼㖞斜,甚则昏仆失语,不知人事,或为手足麻木、振颤、偏瘫,或为抽搐、瘈疭,舌多红绛、干燥,脉多弦数或兼滑、兼长,阴血虚极生风者,脉多细数无力或细弦、虚弱。

本证常见于“眩晕”、“头痛”、“中风”、“偏瘫”、“厥症”、“温病”等疾病中。

本证应与“肝阳上亢证”、“热极生风证”、“肝旺气实动风证”、“风中经脉证”、“肝热动风证等”相鉴别。

【鑑別處理】

本证的临床表现与具体治法,在不同疾病中各具特点:

  1. 见于眩晕及头痛病中,习称肝阳化风,多属素体阴亏阳盛,又因烦劳、恼怒,气火上升而动风阳,或因情志久郁化火,肝阴过耗而火升 风动;主症表现为头目眩晕,如坐舟车,或为头痛且晕,目酸畏光;“兼症为躁急,面红,口中干苦,或肢麻肉瞤,行走不稳,或不寐,多梦;诸症常因烦劳或恼怒而加重;舌红,苔黄,脉象弦数,治宜育阴潜阳,平肝熄风,常用镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)或羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)去鲜生地川贝母桑叶竹茹,加生石决生牡蛎珍珠母夜交藤、合欢花。
  2. 见于中风或大厥时,是肝阳化风的重症,有上冒巅顶清窍的闭证、脱证及旁走四肢的瘈疭、瘫痪等不同情况,具体证治详见中风篇。
  3. 肝风内动证见于偏瘫时,常为内风类中的轻症。患者神识尚清,只是经络隧道被风阳挟痰浊壅阻,出现口眼㖞僻、舌强语謇、肢体重滞、麻木、半身不遂等症状。舌红,苔腻,脉弦滑数。治法要潜阳熄风,顺气降火,同时开痰泄热,通经疏络,常用天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)加地龙僵蚕全蝎蜈蚣竹沥川贝赤芍防己威灵仙之属。
  4. 肝风内动证还可见于内风类中后遗偏瘫的患者。此际经隧既未畅通,又因风阳渐熄而未全熄,或风阳熄后因故再度蠢动,往往在肢体运动障碍之外,再兼有风阳见证,如眩晕、头痛、筋惕、肉瞤等,治法可用天麻钩藤饮加减以平肝潜阳熄风,同时应针对本病偏瘫属气虚不行、痰浊阻滞经隧的特点,重用补阳还五汤(《医林改错》)以益气逐瘀通络;倘若治疗后风阳已熄,痰瘀已祛,肢体已能活动,只是腰酸腿软,昏晕乏神,脑力迟钝,转为精髓空虚的见证,治法也应改为补肾益髓,俾收全功。
  5. 肝风内动证见于下焦温病时,叫做阴血虚极生风,是由屡经汗下,失血耗阴,下焦肝肾阴血枯竭,不能濡养空窍和肢体所致,故肝脉失养,虚风内动,手足蠕动,甚则瘈疭,口角颤抖,心中憺憺大动;同时有肝肾真阴大伤见证,如消瘦,内热,手足心更热,颧红,口干,舌燥,盗汗,耳聋,语謇,舌边尖红绛,齿垢,唇裂,脉虚细数或细弦无力等。这些见证与肝阳化风不同,后者虽有风阳旁走四肢经络的见证,但以风阳挟痰火上冒巅顶的表现为重,不像本证是以肢体动摇为突出症状。肝阳化风证为下虚上实或本虚标实,且标急于本,治法上侧重先治标而后顾本;肝风内动证则为邪微正虚,以虚为主,治法始终以扶正为主,入手便当养血定风,壮水滋阴。代表方为三甲复脉汤(《温病条辨》)、小定风珠(《温病条辨》)等。

因本证多从肝气化火生风,且多夹痰火上冲,故常有夹杂肝旺乘脾犯胃、夹中焦虚寒、夹反侮肺金及夹痰夹火等情况。

  1. 夹乘脾犯胃及气滞者,胁腹胀痛,噫恶吐逆,除平肝熄风药外,可酌加疏利和降之品,如白蒺藜生麦芽半夏甘松香橼之类;
  2. 夹中虚者纳谷减少,食不知味,腹胀便溏,可酌加培土扶脾健胃药,如党参白术山药莲肉甘松干姜川贝(炒黄)、陈皮之属;
  3. 夹反侮肺金,肝气上冲于肺者,每伴胁痛、上气而喘,可酌加肃肺抑肝药,如吴茱萸桑枝杏仁紫苏梗橘红苏子之类;
  4. 夹痰火者,与人之肥瘦有一定关系:肥盛者形盛气衰,多湿多滞,气道不利,痰气易于壅滞,对于风阳病势,有推波助澜之患,治疗时可加用调气豁痰药,如二陈厚朴枳壳旋覆莱菔子苏子之类。瘦人多热多燥,易于因热生风,如再有烟酒嗜好,聚湿生痰,痰火俱盛,则必多痰咳嗽、痞闷、嗳恶、眩晕、悸烦,一旦风阳蠢动,多挟痰火上冲,阻塞清窍,宜加用涤痰开窍药如胆星天竺黄竹沥远志菖蒲郁金之类,而在风动之前,尤应注意清气化痰,可用清气化痰丸(《医方考》)或清火豁痰丸(《古今医鉴》)加减。
  5. 又肝风内动证如因感冒风寒, 由外邪引动内风的,常兼寒热、头痛、骨楚等表证;既有表证,可酌加疏风药如荆芥防风白芷蝉衣僵蚕蚕砂天麻秦艽之类,与平熄内风药并用。

【類證鑑別】

  1. 肝阳上亢证与肝风内动证:两者虽然同是肝脏阴不配阳,阴虚阳亢引起的证候,但在化风与未化风、动风与未动风之间,存在着病机与临床表现上的显著差别。就病机而言,肝风内动证比起肝阳上亢证大大发展恶化,发生了质变:原来水不涵木而木旺的情况,已发展到肾亏愈甚,阳亢化火化风;原属饮食不节, 生痰生热,也已发展到热极化火,风从火出;原来是七情内伤, 已发展到五志化火,火动肝风。这些病机上的质变,必然引起临 床表现的变化;肝阳上亢证只有阳气浮动于上部的阳亢症状,如 头痛、头晕、面红、目眩、耳鸣、口舌干燥等;肝阳化风证则有视物昏转、震眩不定、肢麻筋惕、心悸不寐、呕吐不食、动辄汗出、起印欲仆等症;内风类中则有口眼歪斜、摇头弄舌、舌强不语、昏不知人等肝风上冒巅顶的症状和肢体重滞、手足拘挛、半身不遂等肝风旁走四肢的症状;同时,舌体或麻、或强、或短,脉象已非阳亢证的弦租或弦数,而是弦长有力。若有闭证或脱证的典型症状,则与肝阳上亢证的区别可更加分明。
  2. 热极生风证与肝风内动证:热极生风证,与病从内发的肝风内动证相较,动风虽似,病机有别,表现亦姝。第一,从病因病机上说,热极生风证为温邪上受,从口鼻而入,其动风的临床表现,都是由温热暑火之邪由表入里,招引相火,火动风生,风火相煽而来,例如木火同化,筋脉失养,则手足抽搐;外窜经络则发痉;内逼膻中则发厥;逆传心包则昏迷。这些触动肝风的临床表现,都是以邪热传里为病原,邪热一清,肝风自熄,此与病从内发的肝风内动证,迥不相同。第二,从临床表现上说,热极生风证必有属于外感时邪的症状与动风症状相并存,可资鉴别。例如,暑热熏灼、肺气不足的喘促,必喘乏自汗而无痰声,此与肝风内动证多夹痰浊上阻清窍而痰升声鼾者大异;暑病动风,必伴高热,且兼有面垢齿燥、大便或秘或泻而不爽等湿象,此与风阳内动生燥生风者亦异;高热痉厥必有实热见证,如高热、神迷、眼吊、项强、肢体挛急、角弓反张、舌红、苔黄、脉弦数等表现,此与温病传入下焦、阴血虚极内动肝风的邪微正虚、肝肾阴血耗伤的虚风见证,如肢麻肉头、手足蠕动、颧红肩裂、潮热盗汗、口糜齿焦、舌干绛、脉细数或细弦无力等表现,也是不同。
  3. 肝旺气实动风证与肝风内动证:厥证之中,除了《内经》的大厥、暴厥、薄厥属于内风类中,木身就是肝风内动证,不存在类证鉴别;其他厥症与肝风内动证差别甚大,毋须列入类证鉴别处,只有气厥-病,每因肝旺气升,导致血逆,发病时可具有善行数变和肢体形态、动作异常等属风的特征,容易和类中的肝风内动证相混淆。鉴别要点在于气厥属于气血逆乱,阴阳不相顺接,不同于类中的气血痰火并走于上。其临床表现是:先感胸膈憋闷,呼吸粗急,几乎窒息;次则口噤不语,肢体运动失常,或撮空引线,或握拳,或抽搐,或强直痉挛,或手足瘫痪;重时神识突然昏蒙,不知人事。但此证的昏迷,旋昏旋醒,旋醒旋昏,与类中不同。此外,昏厥时面带青黄,四肢末端清凉,不见痰涌,不闻鼾声;类中则面赤身温,痰涎涌盛,鼾息气粗。气厥的肝旺气实动风证苔多薄白,脉多沉伏,厥回神清时转为沉弦;类中则苔多黄腻,脉多弦长、滑大。
  4. 风中经脉证与肝风内动证:外风中于经络或血脉,与肝风内动证的肌肤不仁、麻木、口眼㖞斜、语言謇涩、半身不遂等症状,容易混淆,但常可从以下几方面加以鉴别:(1)发病前的体质基础不同。外风易于侵袭素来气虚、卫虚之体,内风易发于肝肾阴虚、水亏阳亢之体。(2)病机不同。外风乃风邪夹痰湿、寒湿或死血痹阻经络,或为风那看于血脉之中,例如,外风所中的口眼㖞斜,是因中邪一侧的肩口目眦等处手足阳明和手足太阳经脉弛缓,而健侧反急之故;内风则为肝风夹痰火瘀浊上升而闭阻经络血脉之间,使空窍、筋脉失养而然。(3)临床表现有异。外风的经脉证候,可伴有头痛、发热、恶风恶寒、脉浮缓或浮弦、浮滑等六经形证,不伴发脏腑里证;肝风内动证则无六经形证,虽有经络、血脉的症状,每作为内脏证候的前兆或后遗症而出现或存在,且常与卒倒不语、昏不识人等脏腑里证同时并见。
  5. 肝热动风证与肝风内动证:肝热动风一证,发则昏不知人,眩仆倒地,项强直视,手足抽掣,口眼相.引,具有发病迅速、形体动摇的肝风特征,颇易与类中昏仆的肝风内动证相混。鉴别要点有四:(1)肝热动风证多由痰热与惊引起,与肝风内动证之多由房室劳倦、肾精暗耗、阴虚阳亢化风者不同;(2)肝热动风证 常复发,可连日发作或一日数发,发作过后很快恢复常态,与肝风内动的类中迥异;(3)肝热动风证好发于青少年,与内风之好发于中年以后或体质肥盛者不同;(4)肝热动风证属于阳痫,具有痫病的一般特点,痫病昏仆时痰热逆上,必吐涎洙,叫吼之声,如同六畜,瞳孔散大、等圆而无反应,溲便自遗,移时不治自醒,一如常人。可与昏仆无声、口不吐沬、且常伴有口眼啁斜、半身不遂的类中昏仆相识别。

【文獻別錄】

  1. 《中风斛诠.中风总论》:“《素问》之言中风,非不明晰,然皆外因之病。景岳所谓风邪中人,本皆表证,《内经》诸风,皆指外那,故无神魂昏惯、痰壅僵仆、瘫痪抽搐等证。……若内因之昏愤猝仆者,《素问》自有大厥、薄厥等条,而并不谓之中风。……不谓《甲乙经》以击仆偏枯、猝然暴死指为偏中邪风,而《金匮》之中风篇,又以啁僻不遂、身重不仁、昏不识人、舌强吐涎指为贼邪之在经、在络、入府、入藏,于是内风暴动之病,皆指为外感之邪风,乱《素问》之例,……盖至是而中风之病名,乃专属于啁僻不遂,昏愦暴仆之证。……然以近今所见之昏愤猝仆诸证言之,大都肝阳暴动,气升火升,热痰上涌,气粗息高,正与古人之认作虚寒者,绝端相反。……惟内热内风,肝阳陡动,迫其气血上冲入脑者,乃有此猝然啁僻、体重不仁、昏不识人、舌强难言、口吐涎洙诸候,其外形必有肝阳之见证可征,如面赤、肩红、气粗息高等皆是,且其脉必多浮大、浑浊、数促之象,必不独见浮紧。虽间亦有真阳式微,虚风一煽,而即见脱证者,面 青肢冷,黏汗自流,乃与《金匮》所言之寒虚相搏近似,……亦非在表之寒,于脉当迟细沉伏,必无浮紧之理。”

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