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證型肝風內動
別名肝陽化風、熱動肝風
【概念】

肝風內動證是概指肝陽化風上擾,或肝風挾痰火上沖,氣血並走於上,或肝臟陰血虛極生燥生風,從而發生以善行數變及動搖振頭為特徵的、包括清竅閉塞和肢體形態動作失常的一系列症狀。本證候病因複雜,常因年高腎虧或房室勞倦、七情內傷、飲食失調等因素綜合致病,也可因溫病那入下焦,陰血耗竭而發病。

主要臨床表現為:眩暈,頭痛,耳鳴,口眼喎斜,甚則昏仆失語,不知人事,或為手足麻木、振顫、偏癱,或為抽搐、瘈瘲,舌多紅絳、乾燥,脈多弦數或兼滑、兼長,陰血虛極生風者,脈多細數無力或細弦、虛弱。

本證常見於「眩暈」、「頭痛」、「中風」、「偏癱」、「厥症」、「溫病」等疾病中。

本證應與「肝陽上亢證」、「熱極生風證」、「肝旺氣實動風證」、「風中經脈證」、「肝熱動風證等」相鑑別。

【鑑別處理】

本證的臨床表現與具體治法,在不同疾病中各具特點:

  1. 見於眩暈及頭痛病中,習稱肝陽化風,多屬素體陰虧陽盛,又因煩勞、惱怒,氣火上升而動風陽,或因情志久鬱化火,肝陰過耗而火升 風動;主症表現為頭目眩暈,如坐舟車,或為頭痛且暈,目痠畏光;「兼症為躁急,面紅,口中乾苦,或肢麻肉瞤,行走不穩,或不寐,多夢;諸症常因煩勞或惱怒而加重;舌紅,苔黃,脈象弦數,治宜育陰潛陽,平肝熄風,常用鎮肝熄風湯(《醫學衷中參西錄》)或羚角鉤藤湯(《通俗傷寒論》)去鮮生地川貝母桑葉竹茹,加生石決生牡蠣珍珠母夜交藤、合歡花。
  2. 見於中風或大厥時,是肝陽化風的重症,有上冒巔頂清竅的閉證、脫證及旁走四肢的瘈瘲、癱瘓等不同情況,具體證治詳見中風篇。
  3. 肝風內動證見於偏癱時,常為內風類中的輕症。患者神識尚清,只是經絡隧道被風陽挾痰濁壅阻,出現口眼喎僻、舌強語謇、肢體重滯、麻木、半身不遂等症狀。舌紅,苔膩,脈弦滑數。治法要潛陽熄風,順氣降火,同時開痰泄熱,通經疏絡,常用天麻鉤藤飲(《雜病證治新義》)加地龍僵蠶全蝎蜈蚣竹瀝川貝赤芍防己威靈仙之屬。
  4. 肝風內動證還可見於內風類中後遺偏癱的患者。此際經隧既未暢通,又因風陽漸熄而未全熄,或風陽熄後因故再度蠢動,往往在肢體運動障礙之外,再兼有風陽見證,如眩暈、頭痛、筋惕、肉瞤等,治法可用天麻鉤藤飲加減以平肝潛陽熄風,同時應針對本病偏癱屬氣虛不行、痰濁阻滯經隧的特點,重用補陽還五湯(《醫林改錯》)以益氣逐瘀通絡;倘若治療後風陽已熄,痰瘀已祛,肢體已能活動,只是腰痠腿軟,昏暈乏神,腦力遲鈍,轉為精髓空虛的見證,治法也應改為補腎益髓,俾收全功。
  5. 肝風內動證見於下焦溫病時,叫做陰血虛極生風,是由屢經汗下,失血耗陰,下焦肝腎陰血枯竭,不能濡養空竅和肢體所致,故肝脈失養,虛風內動,手足蠕動,甚則瘈瘲,口角顫抖,心中憺憺大動;同時有肝腎真陰大傷見證,如消瘦,內熱,手足心更熱,顴紅,口乾,舌燥,盜汗,耳聾,語謇,舌邊尖紅絳,齒垢,唇裂,脈虛細數或細弦無力等。這些見證與肝陽化風不同,後者雖有風陽旁走四肢經絡的見證,但以風陽挾痰火上冒巔頂的表現為重,不像本證是以肢體動搖為突出症狀。肝陽化風證為下虛上實或本虛標實,且標急於本,治法上側重先治標而後顧本;肝風內動證則為邪微正虛,以虛為主,治法始終以扶正為主,入手便當養血定風,壯水滋陰。代表方為三甲復脈湯(《溫病條辨》)、小定風珠(《溫病條辨》)等。

因本證多從肝氣化火生風,且多夾痰火上沖,故常有夾雜肝旺乘脾犯胃、夾中焦虛寒、夾反侮肺金及夾痰夾火等情況。

  1. 夾乘脾犯胃及氣滯者,脅腹脹痛,噫噁吐逆,除平肝熄風藥外,可酌加疏利和降之品,如白蒺藜生麥芽半夏甘松香櫞之類;
  2. 夾中虛者納穀減少,食不知味,腹脹便溏,可酌加培土扶脾健胃藥,如黨參白朮山藥蓮肉甘松乾薑川貝(炒黃)、陳皮之屬;
  3. 夾反侮肺金,肝氣上沖於肺者,每伴脅痛、上氣而喘,可酌加肅肺抑肝藥,如吳茱萸桑枝杏仁紫蘇梗橘紅蘇子之類;
  4. 夾痰火者,與人之肥瘦有一定關係:肥盛者形盛氣衰,多濕多滯,氣道不利,痰氣易於壅滯,對於風陽病勢,有推波助瀾之患,治療時可加用調氣豁痰藥,如二陳厚朴枳殼旋覆萊菔子蘇子之類。瘦人多熱多燥,易於因熱生風,如再有煙酒嗜好,聚濕生痰,痰火俱盛,則必多痰咳嗽、痞悶、噯噁、眩暈、悸煩,一旦風陽蠢動,多挾痰火上沖,阻塞清竅,宜加用滌痰開竅藥如膽星天竺黃竹瀝遠志菖蒲鬱金之類,而在風動之前,尤應注意清氣化痰,可用清氣化痰丸(《醫方考》)或清火豁痰丸(《古今醫鑑》)加減。
  5. 又肝風內動證如因感冒風寒, 由外邪引動內風的,常兼寒熱、頭痛、骨楚等表證;既有表證,可酌加疏風藥如荊芥防風白芷蟬衣僵蠶蠶砂天麻秦艽之類,與平熄內風藥並用。

【類證鑑別】

  1. 肝陽上亢證與肝風內動證:兩者雖然同是肝臟陰不配陽,陰虛陽亢引起的證候,但在化風與未化風、動風與未動風之間,存在著病機與臨床表現上的顯著差別。就病機而言,肝風內動證比起肝陽上亢證大大發展惡化,發生了質變:原來水不涵木而木旺的情況,已發展到腎虧愈甚,陽亢化火化風;原屬飲食不節, 生痰生熱,也已發展到熱極化火,風從火出;原來是七情內傷, 已發展到五志化火,火動肝風。這些病機上的質變,必然引起臨 床表現的變化;肝陽上亢證只有陽氣浮動於上部的陽亢症狀,如 頭痛、頭暈、面紅、目眩、耳鳴、口舌乾燥等;肝陽化風證則有視物昏轉、震眩不定、肢麻筋惕、心悸不寐、嘔吐不食、動輒汗出、起印欲仆等症;內風類中則有口眼歪斜、搖頭弄舌、舌強不語、昏不知人等肝風上冒巔頂的症狀和肢體重滯、手足拘攣、半身不遂等肝風旁走四肢的症狀;同時,舌體或麻、或強、或短,脈象已非陽亢證的弦租或弦數,而是弦長有力。若有閉證或脫證的典型症狀,則與肝陽上亢證的區別可更加分明。
  2. 熱極生風證與肝風內動證:熱極生風證,與病從內發的肝風內動證相較,動風雖似,病機有別,表現亦姝。第一,從病因病機上說,熱極生風證為溫邪上受,從口鼻而入,其動風的臨床表現,都是由溫熱暑火之邪由表入裏,招引相火,火動風生,風火相煽而來,例如木火同化,筋脈失養,則手足抽搐;外竄經絡則發痙;內逼膻中則發厥;逆傳心包則昏迷。這些觸動肝風的臨床表現,都是以邪熱傳裏為病原,邪熱一清,肝風自熄,此與病從內發的肝風內動證,迥不相同。第二,從臨床表現上說,熱極生風證必有屬於外感時邪的症狀與動風症狀相並存,可資鑑別。例如,暑熱熏灼、肺氣不足的喘促,必喘乏自汗而無痰聲,此與肝風內動證多夾痰濁上阻清竅而痰升聲鼾者大異;暑病動風,必伴高熱,且兼有面垢齒燥、大便或秘或瀉而不爽等濕象,此與風陽內動生燥生風者亦異;高熱痙厥必有實熱見證,如高熱、神迷、眼吊、項強、肢體攣急、角弓反張、舌紅、苔黃、脈弦數等表現,此與溫病傳入下焦、陰血虛極內動肝風的邪微正虛、肝腎陰血耗傷的虛風見證,如肢麻肉頭、手足蠕動、顴紅肩裂、潮熱盜汗、口糜齒焦、舌乾絳、脈細數或細弦無力等表現,也是不同。
  3. 肝旺氣實動風證與肝風內動證:厥證之中,除了《內經》的大厥、暴厥、薄厥屬於內風類中,木身就是肝風內動證,不存在類證鑑別;其他厥症與肝風內動證差別甚大,毋須列入類證鑑別處,只有氣厥-病,每因肝旺氣升,導致血逆,發病時可具有善行數變和肢體形態、動作異常等屬風的特徵,容易和類中的肝風內動證相混淆。鑑別要點在於氣厥屬於氣血逆亂,陰陽不相順接,不同於類中的氣血痰火並走於上。其臨床表現是:先感胸膈憋悶,呼吸粗急,幾乎窒息;次則口噤不語,肢體運動失常,或撮空引線,或握拳,或抽搐,或強直痙攣,或手足癱瘓;重時神識突然昏蒙,不知人事。但此證的昏迷,旋昏旋醒,旋醒旋昏,與類中不同。此外,昏厥時面帶青黃,四肢末端清涼,不見痰湧,不聞鼾聲;類中則面赤身溫,痰涎湧盛,鼾息氣粗。氣厥的肝旺氣實動風證苔多薄白,脈多沉伏,厥回神清時轉為沉弦;類中則苔多黃膩,脈多弦長、滑大。
  4. 風中經脈證與肝風內動證:外風中於經絡或血脈,與肝風內動證的肌膚不仁、麻木、口眼喎斜、語言謇澀、半身不遂等症狀,容易混淆,但常可從以下幾方面加以鑑別:(1)發病前的體質基礎不同。外風易於侵襲素來氣虛、衛虛之體,內風易發於肝腎陰虛、水虧陽亢之體。(2)病機不同。外風乃風邪夾痰濕、寒濕或死血痹阻經絡,或為風那看於血脈之中,例如,外風所中的口眼喎斜,是因中邪一側的肩口目眦等處手足陽明和手足太陽經脈弛緩,而健側反急之故;內風則為肝風夾痰火瘀濁上升而閉阻經絡血脈之間,使空竅、筋脈失養而然。(3)臨床表現有異。外風的經脈證候,可伴有頭痛、發熱、惡風惡寒、脈浮緩或浮弦、浮滑等六經形證,不伴發臟腑裏證;肝風內動證則無六經形證,雖有經絡、血脈的症狀,每作為內臟證候的前兆或後遺症而出現或存在,且常與卒倒不語、昏不識人等臟腑裏證同時並見。
  5. 肝熱動風證與肝風內動證:肝熱動風一證,發則昏不知人,眩仆倒地,項強直視,手足抽掣,口眼相.引,具有發病迅速、形體動搖的肝風特徵,頗易與類中昏仆的肝風內動證相混。鑑別要點有四:(1)肝熱動風證多由痰熱與驚引起,與肝風內動證之多由房室勞倦、腎精暗耗、陰虛陽亢化風者不同;(2)肝熱動風證 常復發,可連日發作或一日數發,發作過後很快恢復常態,與肝風內動的類中迥異;(3)肝熱動風證好發於青少年,與內風之好發於中年以後或體質肥盛者不同;(4)肝熱動風證屬於陽癇,具有癇病的一般特點,癇病昏仆時痰熱逆上,必吐涎洙,叫吼之聲,如同六畜,瞳孔散大、等圓而無反應,溲便自遺,移時不治自醒,一如常人。可與昏仆無聲、口不吐沬、且常伴有口眼啁斜、半身不遂的類中昏仆相識別。

【文獻別錄】

  1. 《中風斛詮.中風總論》:「《素問》之言中風,非不明晰,然皆外因之病。景岳所謂風邪中人,本皆表證,《內經》諸風,皆指外那,故無神魂昏慣、痰壅僵仆、癱瘓抽搐等證。……若內因之昏憤猝仆者,《素問》自有大厥、薄厥等條,而並不謂之中風。……不謂《甲乙經》以擊仆偏枯、猝然暴死指為偏中邪風,而《金匱》之中風篇,又以啁僻不遂、身重不仁、昏不識人、舌強吐涎指為賊邪之在經、在絡、入府、入藏,於是內風暴動之病,皆指為外感之邪風,亂《素問》之例,……蓋至是而中風之病名,乃專屬於啁僻不遂,昏憒暴仆之證。……然以近今所見之昏憤猝仆諸證言之,大都肝陽暴動,氣升火升,熱痰上湧,氣粗息高,正與古人之認作虛寒者,絕端相反。……惟內熱內風,肝陽陡動,迫其氣血上沖入腦者,乃有此猝然啁僻、體重不仁、昏不識人、舌強難言、口吐涎洙諸候,其外形必有肝陽之見證可徵,如面赤、肩紅、氣粗息高等皆是,且其脈必多浮大、渾濁、數促之象,必不獨見浮緊。雖間亦有真陽式微,虛風一煽,而即見脫證者,面 青肢冷,黏汗自流,乃與《金匱》所言之寒虛相搏近似,……亦非在表之寒,於脈當遲細沉伏,必無浮緊之理。」

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