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症狀大便秘結
別名便秘、大便秘、巨糞如臂
【概念】

大便秘結,簡稱便秘。指糞便在腸道內滯留過久,排便時間延長,通常在四至七天以上排便一次,稱為便秘。

本症在古典醫籍中名稱繁多。《傷寒論》中稱「大便難」、「脾約」、「不大便」、「不更衣」、「陽結」、「陰結」;宋《活人書》稱「大便秘」;金元時代又有「虛秘」、「風秘」、「氣秘」、「熱秘」、「寒秘」、「濕秘」、「熱燥」、「風燥」之分。

本症與大便艱難雖同以便下艱難為主,但二者概念不同。大便艱難係大便時艱澀不暢,雖亦可出現大便間日一次,然多大便周期正常;本症則係大便閉塞數日不通。

《傷寒論》中,「大便難」係指前者;而《素問.至真要大論》中的「大便難」,以及金元時代所云「濕秘」則屬後者,應予區分。

【辨證分析】

  1. 胃腸實熱︰相當於「熱秘」,屬「陽結」範疇。其主要臨床表現為大便乾結,數日不通,腹中脹滿,疼痛拒按,面赤身熱,日晡熱甚,多汗,尿赤,時欲飲冷,口舌生瘡,口臭,語聲重濁,呼吸氣粗,舌乾,苔黃厚膩,或焦黃起芒刺,脈沉實或滑實。即陽明腑實,燥屎內結。臨床當分三種情形,或傷於寒邪而化熱,邪入陽明之腑;或溫病傳入氣分,熱結腸胃;或嗜食辛辣,腸胃積熱,皆可致熱勢彌漫陽明胃腑,津耗液傷,胃腸燥熱成實,出現大便秘結不下。傷寒與溫病之燥屎形成,多發生於高熱性疾病中,臨床較易辨認。辨燥屎形成與否,須抓住以下幾點:
    1. 陽明熱型,日晡潮熱(日晡即傍晚,陽明經主令之時);
    2. 腹部症狀,脹滿疼痛拒按(呈持續性脹滿疼痛拒按,燥屎不攻除,腹痛即不解);
    3. 汗出不斷(汗多使津液耗傷,胃腸不潤,大便必鞕,所以汗多是腸中燥屎形成的重要因素之一);
    4. 或伴譫語(陽明府實,腸道為燥屎所塞,腑氣不通,濁毒之氣上蒸,擾犯神明)。
    溫病熱入氣分腸胃結實,其理亦同,不同點係感受溫邪而發病,其傷津程度更為嚴重,熱勢發展更加速猛而已。素嗜辛辣厚味,腸胃積熱,其大便秘結的產生,雖非為外感寒溫之邪,但其積熱傷津,致胃腸燥結之理則同。治則皆以開塞通閉、攻堅泄實為法。但具體運用中又有不同:傷寒攻下,在於泄實,裡熱未結實者,不可輕攻,故有「傷寒下不厭遲」的警語;溫病攻下,在於泄熱,溫病最易耗傷陰液,故有「溫病下不嫌早」的說法。臨床可依症情輕重緩急,辨證選用三承氣湯。燥實內阻而痞滿較輕、燥屎內結而未甚者,用調胃承氣湯潤燥軟堅,和胃蕩實;便閉燥屎將結之際,結而未堅,投小承氣湯以和下;痞滿燥實堅俱在,陽明腑實重證,投大承氣湯峻下之。小便數、大便硬之脾約症,用麻子仁丸潤腸通便,緩下之。氣分溫病,熱實津枯,辨證選用增液承氣湯新加黃龍湯、宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯等方。
  2. 肝脾氣滯︰相當於「氣秘」。常表現有大便多日不通、後重窘迫、欲便不得、精神抑鬱,噫氣頻作,胸脘痞悶,脇肋䐜脹,或經期乳脹,或嘔吐上逆,咳嗽氣喘,舌苔白膩、脈沉或弦。為實證便秘。氣滯便秘,多因暴憂暴怒,氣機壅塞;或久坐少動,氣機不暢,以及各種原因引起的胃氣上逆和肺失宣降,皆可產生氣機鬱滯,升降失調。《素問》:「諸氣膹鬱皆屬於肺」,肺失宣降則大腸氣滯,使糟粕內停,發生便祕。其辨證要點為大便數日不解並見肝失疏泄(抑鬱、引息、胸脅不舒、乳脹等),胃氣上逆(噫氣嘔惡),肺失肅降(咳逆上氣)等氣機升降失調表現。若氣鬱化火可有熱象。治以順氣通滯,降氣通便,方選六磨湯,或赭遂攻結湯;氣鬱化火者,用當歸龍薈丸
  3. 脾肺氣虛︰屬「虛秘」範疇。大便燥結或軟,但數日不通,有時雖有便意,但解下困難,努責不出,努則汗出氣短,甚則喘促,便後虛疲至極,倦怠懶言,語聲低怯,腹不脹痛,或有肛門脫垂,形寒面白,唇甲少華,舌淡嫩,苔薄白,脈虛弱。以脾氣下陷為主,脾氣陷則大腸無力傳送糟粕;肺氣虛則大腸津液不布,氣亦不足,故糟粕滯留腸道,糟粕停於腸道既久,終必成結,難於排出。其臨床特點是,雖數日大便一次,腹部卻少有所苦,但全身不適,便時汗出氣短作喘,便後疲乏無力,甚則肛門脫出等均較突出。其糞便形態特徵,粗大而呈圓柱形,余聽鴻喻其「巨糞如臂」(《清代名醫醫話精華.余聽鴻醫話》),有助於辨證。治在補益脾肺,佐以潤腸,常用補中益氣湯加枳殼、白蜜。
  4. 脾腎陽虛︰相當於「冷秘」,屬「陰結」範疇。大便秘結,兼見面色青黑,肢冷身涼,喜熱畏寒,口中和,小便清長,夜間多尿,尿後餘瀝,舌質淡白,苔白潤,六脈沉遲,或反微澀。陽虛便秘有陽虛外寒(即面色青黑、肢冷身涼、畏寒、小溲清長等),痼冷沉寒的臨床表現,以陽衰命門之火不足為主,多見於年老體弱之人;腎司二便,腎陽虛衰之便秘,小便頻數也是致使大腸津液不足的原因之一,辨證與治療時,對夜間多尿,尿後餘瀝之症,不可輕視。臨床上,往往是先見夜尿頻、尿後餘瀝症狀好轉,而後方見便秘漸解。治在補益脾腎,溫通寒凝,可用蓯蓉潤腸丸。
  5. 血虛陰虧︰屬「虛秘」範疇。可見於熱病恢復期,納少大便秘結難下,或產後,或患癰疽之後,或高年血虛之人,或胃中素多蘊熱之人,大便長期乾燥秘結,排便非常困難,往往數周一次,形體消瘦,咽乾少津,面色不澤,心慌頭暈,唇甲淡白,舌質淡或舌紅少津,脈細或細數無力。為陰津、陰血有形物質的缺乏,腸道無血以滋、無津以潤、糞便在腸道中澀滯難行。臨床須辨別病因是津虧(如熱病後、汗吐下、利小便、胃中蘊熱等),還是血虛(崩漏、失血等),以及津虧(咽乾少津、形體消瘦、眼窩深陷、皮膚彈力降低、舌紅少苔少津液、脈細數無力)或血虛(面色不澤、心慌頭暈、唇甲淡白、舌淡苔薄少)的臨床表現。血虛者用益血潤腸丸,養血潤腸;陰虧者左歸丸加首烏、火麻仁等,養陰生津,潤腸通便。
大便秘結一症,一般認為是裡症代表症狀之一。如便秘兼有表證,則屬表裡同病,辨證時重在外邪之屬寒屬熱,表寒而裡實,當疏解表寒,兼通裡實,防風通聖散主之;外感風熱兼有裡實,當解表清熱,兼通裡實,用升降散加減。尚可見寒熱往來,胸悶嘔惡,或心下痞埂,鬱鬱微煩,脈弦有力,雖亦屬表裡同病,但病在少陽、陽明,治宜和解攻下,大柴胡湯主之。

比較:

  • 胃腸實熱便秘,係腸道津虧,其因陽明實熱居於腸道,消爍津液,而致津耗腸燥。此多為新病,且又在傷寒、溫病過程中發生,其腹部症狀明顯,與血虛陰虧腸道乏津之便秘的發病緩慢、病程遷長顯然有別。胃腸實熱便秘,臨床為一派陽熱邪盛的表現,屬裡實熱證;血虛陰虧便秘,臨床為一派陰血不足的表現,一實一虛,不能混同。它同氣虛、陽虛之便秘,結合兼症,也易區別。
  • 脾肺氣虛與脾腎陽虛的共同點是皆為虛證,一為陽虛,一為氣虛。有時二者可以互有,也可由氣陷發展為陽衰。

【文獻別錄】

  1. 《丹溪心法.燥結》:「腸胃受風、涸燥秘澀,此證以風氣蓄而得之。」
  2. 《景岳全書.秘結》:「元氣薄弱之人,凡患傷寒雜證、病氣不足等病,而有大便不行者,但察其胸腹下焦,若絕無脹實痞塞、急墜欲解等患,此其中本無實邪,即雖十日二十日不解,亦自無妨,切不可因其不便,強為疏導。蓋其胃口未開,食飲未進,則全賴中氣以為捍禦之本,但俟邪氣漸退,胃氣漸和,則自然通達,無足慮也。若腸臟本無滯礙,而強為通利,以泄胃氣,遂至不勝客者有之,邪因而陷者亦有之,此其害受於冥冥之中,而人多不知也,識之慎之。」
  3. 《張氏醫通.大小府門》:「有一種大便不通,腹中脹悶,求通不得,頻頻登廁,努力太過,虛氣被掙,下注肛門,裡急後重,時不可忍,氣逆嘔惡,渴而索水,飲食不能,呻吟不絕,欲與通利則氣已下脫,欲與升提則氣已上逆,嘔惡難堪,人參、枳殼、當歸煎服,加陳香櫞皮尤效。」

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