【概念】

中醫根據本病的主要臨床表現，多將其歸屬於「癭」、「中消」、「肝鬱」、「肝火」等範疇。其發病主要與情志及體質因素有關。

• 長期情志不暢，或情緒驟變，致肝氣鬱結，肝鬱則氣滯，氣滯則津液不運而凝結成痰；或氣鬱日久化火，灼津為痰；或素體陰虛，陰虛火旺，煉液成痰，氣鬱痰凝，窒結於頸前，氣血運行不暢，血脈瘀阻，而成氣鬱、痰凝、血瘀之患。
• 肝鬱化火，可灼傷心肝之陰；虛火上擾心神，可見心神不寧；肝火犯胃，胃陰受灼則成胃熱消穀之候；肝火犯脾，則見脾失健運。
• 肝陰不足，下吸腎陰，致肝腎陰虧，水不涵木，則見陽亢風動之徵。
• 若素體陰虛之人，或產後氣陰俱虧，或發育、哺乳期間，尤易耗傷陰血，故本病以青中年女性為多見。
• 此外，陰虧日久漸損及陽，可成陰陽兩虛之證。

總之，本病初起多見氣鬱、肝火、痰凝、血瘀等實證，中期多出現虛實挾雜之象，後期則多累及肝、腎、心、脾諸臟，而以虛證為主。

【現代研究】

甲狀腺功能亢進症(簡稱甲亢)是由多種因素引起甲狀腺激素分泌過多所致的常見內分泌疾病。主要包括瀰漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進症、自主性高功能性甲狀腺結節或腺瘤、多結節性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進、碘源性甲狀腺功能亢進症、甲狀腺濾泡性癌腫、垂體性甲狀腺功能亢進症、異源性TSH綜合徵、甲狀腺炎甲狀腺功能亢進症、卵巢甲狀腺腫(卵巢畸胎瘤中含有甲狀腺組織分泌過多激素所致)、新生兒甲狀腺功能亢進症、藥源性甲狀腺功能亢進症。本篇主要闡述臨床最常見的瀰漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進症(Graves病)。

現代醫學認為，本病的發生與精神刺激或創傷病史有關，是一種自身免疫性疾病。以前認為長效甲狀腺刺激激素起重要作用，目前發現83%Graves病患者血清中能檢出針對TSH受體為抗原的甲狀腺刺激抗體(TSAb)，或稱甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)，或TSH受體抗體(TRAb)。TSI能與濾泡上皮細胞膜上TSH相結合，激活腺育酸環化酶，刺激甲狀腺濾泡合成、分泌過量的甲狀腺激素，而TSI不受血清甲狀腺激素的反饋作用。Graves病中尚有細胞免疫反應參與，由於免疫監護系統中遺傳方面的缺陷，在一些因素誘發下，輔助性T淋巴細胞增多和(或)抑制性T淋巴細胞減少，致敏B淋巴細胞成為漿細胞，產生TSI，與濾泡上皮細胞TSH受體結合，刺激生成、分泌過量的甲狀腺激素而致甲狀腺功能亢進。

〔診斷〕

臨床表現

1. 病史：本病多見女性，男女之比為1:4~6，各組年齡均可發病，但以20~40多為多見。起病緩慢，不易確定發病日期，精神因素為重要誘因，在少數急驟發病者中，精神刺激史尤為突出。
2. 症候及體徵：在表現典型者中，高代謝症候群、神經興奮症候群、甲狀腺腫和眼突症表現突出。其中最常見的症候及體徵有；怕熱，多汗，乏力，多食消瘦，口渴，多尿，低熱，易激動，情緒急躁，多動多言，失眠，心悸，氣短，稍活動即加劇；心率加快，奏性心動過速，心律不齊，以早搏及房顫為多見，心搏增強，第一心音亢進，並可聞及輕度收縮期雜音，收縮壓偏高，脈壓增大；女性月經減少，週期延長，甚至閉經，男性多見陽萎；貧血；甲狀腺腫大，呈瀰漫性、對稱性，質軟無結節，頸動脈搏動增強，眼球突出，眼肌麻痹，常呈對稱性。

實驗室檢查

根據以上臨床表現，診斷並不困難，但早期輕症、小兒及老年臨床表現不典型者，常需實驗室檢查以確診：

1. 可先作甲狀腺攝¹³¹I率，或作基礎代謝率參考：如攝碘率增高，峰值前移，可符合本病。若峰值不前移，宜作T3抑制試驗，以區別單純性甲狀腺腫。
2. 血清中T3、T4和γ-T3測定：本病γ-T3、T3、T4值均可增高；有條件時，可測定FT3和FT4，如FT3、FT4值升高，對於診斷極有幫助。
3. 血中TSH測定：對於早期診斷亞臨床型甲狀腺功能亢進症具有重要意義。
4. TRH興奮試驗:有興奮反應者為正常，如TSH很低，且不被興奮，提示甲狀腺功能亢進。
5. 血中TSI測定陽性。
6. 血TGA、TMA測定，有助於病因診斷。
7. 放射性核素CT掃瞄，可排除甲狀腺腺瘤及其他甲狀腺腫大。

【辨證分析】

1. 痰氣互結︰頸粗癭腫，抑鬱或急躁易怒，胸悶氣短，煩躁失眠，飲食減少或噁心欲嘔，大便溏洩。舌苔白膩，脈弦或弦滑。多見於早期。理氣開鬱，化痰消癭。四海舒鬱丸化裁。昆布12克，海藻12克，海帶15克，海蛤粉10克，海螵蛸10克，陳皮10克，鬱金10克，夏枯草10克，白朮10克。胸悶。肋痛加柴胡、鬱金、香附各10克；噁心欲吐加半夏、生薑各9克；腹脹便溏加山藥20克，扁豆10克；癭腫較硬加黃藥子、露蜂房各10克。
2. 痰瘀互結︰頸部出現癭腫，呼吸不暢，聲音嘶啞，納差。苔薄白或白膩，脈弦或澀。此證多兼見於各種證型中。理氣活血，化痰消瘦。海藻玉壺湯化裁。海藻10克，貝母10克，陳皮10克，昆布10克，青皮10克，川芎6克，當歸10克，法夏10克，海帶15克，三稜10克，莪朮10克。癭腫硬痛加桃仁、紅花、炮甲珠各10克；呼吸不暢加全栝蔞、桔梗各10克；聲音嘶啞加木蝴蝶、射干各10克；吞嚥不利加代赭石20克、旋覆花10克。
3. 肝火犯胃︰癭腫眼突，目光炯炯，形體消瘦，性情急躁易怒，消穀善飢，面紅，怕熱多汗，心悸煩躁，口乾欲飲。舌質紅、苔薄黃，脈弦數。此型較多見。清肝瀉胃，散結消瘦。梔子清肝湯加味。山梔10克，柴胡10克，丹皮10克，茯苓10克，川芎6克，白芍15克，當歸10克，牛蒡子10克，甘草5克，昆布10克，百膏30克，知母10克。肝火偏旺加龍膽草9克，夏枯草15克；病久傷陰，口苦且乾；舌紅少津加生地、玄參、麥冬各10克；汗多加生龍骨、生牡蠣各15克，五味子10克；大便乾結加生大黃、全栝蔞各10克；失眠加酸棗仁15克，夜交藤10克。
4. 陰虛陽亢︰癭腫或大或小，頭昏眼花，心悸失眠，性情急躁，虛煩多夢，納亢，消瘦，汗多，眼突，手抖。舌質紅或絳紅，苔少或薄黃，脈細數或兼弦。滋陰潛陽，散結消癭。天王補心丹加減。太子參15克，玄參10克，丹參15克，雲苓12克，五味子10克，遠志10克，桔梗10克，歸身10克，天冬10克，麥冬10克，柏子仁10克，酸棗仁10克，生地15克。陰虧甚加枸杞、首烏、龜板各12克；眼突、手抖加鉤藤15克(後下)、白蒺藜、白芍各10克；若癭腫久治不散加夏枯草、黃藥子、川貝各10克。
5. 氣陰兩虛︰癭腫，心悸心慌，氣短，倦怠乏力，汗多納差，腹瀉便溏。苔薄白，脈細或細數無力。此型多見於久病患者。益氣養陰，散結消癭。生脈散合蒿芍龍牡湯化裁。人參10克，麥冬15克，五味子10克，青蒿10克，白芍10克，龍骨15克，牡蠣15克，白朮10克，炙甘草6克。腹瀉便溏加淮山藥、薏仁、扁豆各15克；氣短乏力甚者加黃耆15克；汗多加浮小麥10克。
6. 脾腎陽虛︰癭腫質較軟，表情淡漠甚或神情呆滯，神疲乏力，畏寒肢冷，納差，腹脹便溏，頭暈目眩，腰膝酸軟，或面浮足腫。舌質淡胖，或舌邊有齒痕，苔薄白或薄膩，脈沉細弱或沉遲。此型較少見。溫補脾腎，散結消癭。金匱腎氣丸加減。製附子10克，乾薑10克，肉桂6克，熟地15克，山萸肉10克，淮山藥15克，茯苓10克，澤瀉10克，白朮10克，菟絲子15克，黃藥子15克。腹脹甚加木香10克，砂仁6克(後下)；浮腫甚加車前子15克；腎陽虛甚加淫羊藿、巴戟天各10克；腰膝酸軟加桑寄生、杜仲各10克；頸腫甚加浙貝母10克，桃仁10克，紅花10克。